Інформація про замовника прізвище, ім\

Інформація про замовника прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи



НазваІнформація про замовника прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи
Дата конвертації26.10.2012
Розмір226.65 Kb.
ТипІнформація
джерело
1. /Декларац_я в_дпов_дност_ вимогам пожежнох безпеки МНС.doc
2. /Декларац_я матер-техн бази МНС.doc
3. /Заява ВЕТМЕДИЦИНИ на експлуатац_йний дозв_л.doc
4. /Заява на атестат виробництва молока УАПР.doc
5. /Заява на дозв_л МНС.doc
6. /Заява на проведення експертизи МНС.doc
7. /Заява по висновку на д_юч_ об'єкти СЕС.doc
8. /Заява по харч об'єктах СЕС.doc
9. /Зразок декларац_х про гот-ть об'єкта до експлуатац_х.doc
10. /Зразок декларац_х про початок викон буд_вельних роб_т.doc
11. /Зразок декларац_х про початок викон п_дготовчих роб_т.doc
Декларація відповідності об’єкта (об’єктів) вимогами законодавства з питань пожежної безпеки
Декларація відповідності матеріально-технічної бази (об’єкта) суб’єкта господарювання вимогам законодавства
Керівнику дозвільного органу
До пункту 1 Порядку проведення атестації виробництва молока, молочної
Заява про видачу дозволу
Додаток 2 до постанови кму від 31. 05. 2006 №774 заява на проведення органом державного пожежного нагляду
Зразок заповнення Головному державному санітарному лікарю Гадяцького району Гладишу М. Д
Заява „ ” 20 року
Інформація про замовника прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи
Інформація про замовника: Прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи
Інформація про замовника Прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи

ЗАРЕЄСТРОВАНО

_________________________________________________

(найменування органу, який провів реєстрацію)


_____ ________________ 20__ р. № __________________


__________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище посадової особи)


М.П.


ДЕКЛАРАЦІЯ

про готовність об'єкта до експлуатації


__________________________________________________________________

(найменування закінченого будівництвом об'єкта відповідно

__________________________________________________________________

до будівельного паспорта або затвердженого проекту будівництва,

___________________________________

код об'єкта згідно з державним класифікатором будівель

___________________________________

та споруд ДК 018-2000; категорія складності)


1. Інформація про замовника

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи,

____________________________________________________________________________________________________________________________________
серія і номер паспорта, ким і коли виданий,

__________________________________________________________________
місце проживання, номер облікової картки платника податків

_____________________________________________________________________________

(не зазначається фізичними особами, які через свої релігійні

_____________________________________________________________________________
переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера

_____________________________________________________________________________
облікової картки платника податків та повідомили

_____________________________________________________________________________
про це відповідний орган державної податкової служби

_____________________________________________________________________________
і мають відмітку у паспорті); найменування юридичної особи,

__________________________________________________________________

місцезнаходження, код платника податків згідно з ЄДРПОУ

__________________________________________________________________
або податковий номер; номер телефону)


2. Інформація про керівника замовника - юридичної особи

____________________________________________________________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові, номер телефону)


3. Інформація про відповідальну особу - інженера з технічного нагляду



Найменування посади, прізвище, імя та по батькові, номер телефону

Назва, номер та дата документа, що підтверджує повноваження особи на здійснення технічного нагляду

Серія та номер кваліфікаційного сертифіката

4. Інформація про генерального підрядника (підрядника - у разі, коли будівельні роботи виконуються без залучення субпідрядників) (за наявності)

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи,

__________________________________________________________________

серія і номер паспорта, ким і коли виданий,

__________________________________________________________________

місце проживання, номер облікової картки платника

__________________________________________________________________

податків (не зазначається фізичними особами,

які через свої релігійні переконання відмовляються

_____________________________________________________________________________
від прийняття реєстраційного номера облікової картки

_____________________________________________________________________________
платника податків та повідомили про це відповідний орган

_____________________________________________________________________________
державної податкової служби і мають відмітку у паспорті);

_____________________________________________________________________________
найменування юридичної особи, місцезнаходження,

_____________________________________________________________________________
код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер)

5. Інформація про страхову організацію (за наявності)

_____________________________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження, код платника податків згідно

_____________________________________________________________________________
з ЄДРПОУ або податковий номер, реквізити договору страхування)

6. Інформація про відповідальних за виконання робіт

Найменування посади, прізвище, імя та по батькові, номер телефону

Назва, номер та дата видачі документа, що посвідчує повноваження особи на виконання робіт

Серія та номер кваліфікаційного сертифіката (обов’язково зазначається з 1 червня 2012 р.)

Види виконаних під керівництвом відповідної особи робіт

7. Інформація про генерального проектувальника (проектувальника) (за наявності)

_____________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи,

_____________________________________________________________________________
серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання,

_____________________________________________________________________________
номер облікової картки платника податків (не зазначається

_____________________________________________________________________________
фізичними особами, які через свої релігійні переконання

_____________________________________________________________________________
відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової

_____________________________________________________________________________
картки платника податків та повідомили про це відповідний

_____________________________________________________________________________
орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті);

_____________________________________________________________________________
найменування юридичної особи, місцезнаходження,

_____________________________________________________________________________
код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер)


8. Інформація про відповідальних осіб генерального проектувальника (проектувальника): головного архітектора (інженера) проекту, особи, що здійснює авторський нагляд (за наявності)


Найменування посади, прізвище, імя та по батькові, номер телефону

Назва, номер та дата видачі документа, що підтверджує повноваження особи

Серія та номер кваліфіка- ційного сертифіката (обов’язково зазначається з 1 червня 2012 р.)


9. Інформація про проектну документацію (будівельний паспорт)

_____________________________________________________________________________
(назва, дата, номер документа про затвердження проектної

____________________________________________________________________________________________________________________________________

документації, результати експертизи проектної документації (за наявності)


10. Інформація про дозвільні документи (повідомлення про початок виконання будівельних робіт, декларація про початок виконання будівельних робіт, інші документи у разі їх наявності)


Назва документа, ким виданий або зареєстрований

Дата подання або реєстрації документа

Номер документа

11. Інформація про об'єкт

Місцезнаходження об'єкта:

__________________________________________________________________

Дата початку будівництва: ___________________________________________

Дата закінчення будівництва: ________________________________________

Строк введення об'єкта (черги, пускового комплексу) в експлуатацію:

__________________________________________________________________


12. Техніко-економічні показники об'єкта (з урахуванням результатів технічної інвентаризації)

Опис об'єкта:

несучі конструкції: ____________________________________________________________

огороджувальні конструкції: ____________________________________________

_____________________________________________________________________________

фасади: ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Перелік: Холодне та гаряче водопостачання, водовідведення, інженерного ліфт, сміттєпровід, опалення: централізоване, обладнання пічне (необхідне підкреслити), вид індивідуальних опалювальних установок об’єкта (зазначити):


Загальна площа будівлі, кв. метрів

_____________________________________________________________________________


13. Характеристика житлових будинків (з урахуванням результатів технічної інвентаризації) (за наявності)

Кількість поверхів _____________________________________________________________

Матеріали стін _______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Кількість секцій (за наявності) _______________________________________________

Кількість квартир у житловому будинку та їх площа



Тип квартир

Кількість квартир

Загальна площа

кв. метрів

Житлова плаща

кв. метрів

Однокімнатних










Двокімнатних










Трикімнатних










Чотирикімнатних










П’ятикімнатних










Шестикімнатних










Семикімнатних










Восьмикімнатних і більше










усього










Загальна площа вбудовано-прибудованих


приміщень житлового будинку, кв. метрів




Місця для постійного та тимчасового зберігання автотранспортних засобів, їх характеристика

Загальна площа


___________________

Кількість машиномісць


_____________________


Характеристика інших нежитлових приміщень (за наявності)

Загальна площа нежитлових приміщень об'єкта, кв. метрів



Назва нежитлового приміщення

Функціональне призначення нежитлового приміщення (для житлових будинків)

Загальна площа, технічні характеристики





























14. Об'єкт має такі основні показники: потужність, продуктивність, виробнича площа, протяжність, місткість, обсяг, пропускна спроможність, кількість робочих місць тощо (заповнюється щодо всіх об'єктів в одиницях виміру з урахуванням цільової продукції або основних видів послуг):


Основні показники об’єкта

Одиниця виміру

За проектом

Загальний

У тому числі пускового комплексу або черги

Загальна площа

м2







Торгівельна площа

м2







Будівельний об’єм

м3








15. На об'єкті виконано всі передбачені проектною документацією згідно з державними будівельними нормами,стандартами і правилами роботи. Обладнання встановлено згідно з актами про його прийняття після випробування у визначеному порядку.

Заходи з охорони праці, забезпечення вибухобезпеки, пожежної безпеки, охорони навколишнього природного середовища і антисейсмічні заходи, передбачені проектом, проведені в повному обсязі.

Роботи з оздоблення фасадів та благоустрою території, строки виконання яких перенесено через несприятливі погодні умови і які будуть виконані:


Перелік робіт

Строки виконання

Організація виконавець

Керівник організації - виконавця




Прізвище, імя та по батькові керівника

Підпис керівника

















Кошторисна вартість будівництва за затвердженою проектною документацією ________ тис. гривень, у тому числі: витрати на будівельно-монтажні роботи ________ тис. гривень, витрати на машини, обладнання та інвентар _______ тис. гривень.

Вартість основних фондів, які приймаються в експлуатацію ________ тис. гривень, у тому числі: витрати на будівельно-монтажні роботи ________ тис. гривень, витрати на машини, обладнання та інвентар _________ тис. гривень.


ВВАЖАТИ ЗАКІНЧЕНИЙ БУДІВНИЦТВОМ ОБ'ЄКТ ГОТОВИМ ДО ЕКСПЛУАТАЦІЇ


Мені відомо, що за подання не в повному обсязі та недостовірних даних, зазначених у декларації про готовність об'єкта до експлуатації, встановлена відповідальність відповідно до закону.


_______________________ ________________ _____________________________

(найменування посади) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)


М.П.


Примітка. Кожна сторінка підписується керівником замовника або замовником

(для фізичної особи) та засвідчується печаткою замовника (за наявності)


Зразок заповнення


ЗАРЕЄСТРОВАНО

_________________________________________________

(найменування органу, який провів реєстрацію)


_____ ________________ 20__ р. № __________________


__________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище посадової особи)




М.П.


ДЕКЛАРАЦІЯ

про готовність об'єкта до експлуатації


Будівництво магазину промислових товарів по вул. Тельмана, 57__

(найменування закінченого будівництвом об'єкта відповідно

в м. Зінькові Полтавської області.___________________

до будівельного паспорта або затвердженого проекту будівництва,


___ __________1230.1_______________

код об'єкта згідно з державним класифікатором будівель

______ІІІ категорія складності______

та споруд ДК 018-2000; категорія складності)


1. Інформація про замовника

______________ФОП Грицан Віктор Володимирович ______________

(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи,

Паспорт серії КН № 10713, виданий 25.08.1998 р. Гадяцьким РВ УМВС

України в Полтавській області__________________________________
серія і номер паспорта, ким і коли виданий,

___ м. Зіньків, вул. Тельмана, 67 кв. №3_____________
місце проживання, номер облікової картки платника податків

____ Ідентифікаційний номер: 2819015117; _тел. 0955790116_________
(не зазначається фізичними особами, які через свої релігійні

_____________________________________________________________________________
переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера

_____________________________________________________________________________
облікової картки платника податків та повідомили

_____________________________________________________________________________
про це відповідний орган державної податкової служби

_____________________________________________________________________________
і мають відмітку у паспорті); найменування юридичної особи,

______ __ _____

місцезнаходження, код платника податків згідно з ЄДРПОУ

_________________
або податковий номер; номер телефону)


2. Інформація про керівника замовника - юридичної особи

Директор Грицан Віктор Володимирович тел. 0955790116 _

________________________________________________
(посада, прізв ище, ім'я та по батькові, номер телефону)




3. Інформація про відповідальну особу - інженера з технічного нагляду

Найменування посади, прізвище, імя та по батькові, номер телефону

Назва, номер та дата документа, що підтверджує повноваження особи на здійснення технічного нагляду

Серія та номер кваліфікаційного сертифіката

Інженер технічного нагляду ІІ категорії Березвнець Валентина Олександрівна

тел. 0508765794

Наказ КП “Контур”

від 20.12.2010р. №41

про призначення відповідального за здійснення технічного нагляду на об’єкті

Серія ІТ

002615

4. Інформація про генерального підрядника (підрядника - у разі, коли будівельні роботи виконуються без залучення субпідрядників) (за наявності)

ФОП Нестеренко Володимир Олександрович

(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи,

Паспорт серії КН №379654, виданий 01.04.1997р. Гадяцьким РВ УМВС

серія і номер паспорта, ким і коли виданий,

України в Полтавській області__________________________________
місце проживання, номер облікової картки платника

м. Гадяч пров. Лохвицький, 71

податків (не зазначається фізичними особами,

Ідентифікаційний номер 5632906611 тел. 0502911512

які через свої релігійні переконання відмовляються

_____________________________________________________________________________
від прийняття реєстраційного номера облікової картки

_____________________________________________________________________________
платника податків та повідомили про це відповідний орган

_____________________________________________________________________________
державної податкової служби і мають відмітку у паспорті);

__________
найменування юридичної особи, місцезнаходження,

_____________________________________________
код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер)

5. Інформація про страхову організацію (за наявності)

_____________________________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження, код платника податків згідно

_____________________________________________________________________________
з ЄДРПОУ або податковий номер, реквізити договору страхування)

6. Інформація про відповідальних за виконання робіт

Найменування посади, прізвище, імя та по батькові, номер телефону

Назва, номер та дата видачі документа, що посвідчує повноваження особи на виконання робіт

Серія та номер кваліфікаційного сертифіката (обов’язково зазначається з 1 червня 2012 р.)

Види виконаних під керівництвом відповідної особи робіт

Виконроб Мареха Сергій Іванович тел.(05354)2-27-06

Наказ ФОП Нестеренко В. О. від 20.12.2010р. №6 про призначення виконроба за виконання будівельно-монтажних робіт

_________

Будівельно-монтажні роботи

7. Інформація про генерального проектувальника (проектувальника) (за наявності)

_____________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи,

_____________________________________________________________________________
серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання,

_____________________________________________________________________________
номер облікової картки платника податків (не зазначається

_____________________________________________________________________________
фізичними особами, які через свої релігійні переконання

_____________________________________________________________________________
відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової

_____________________________________________________________________________
картки платника податків та повідомили про це відповідний

_____________________________________________________________________________
орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті);

ТОВ “Гадячпроект” м. Зіньків, вул. Шевченка, 14,_________________
найменування юридичної особи, місцезнаходження,

__код ЄДРПОУ 21078466___ ______ ______________________
код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер)


8. Інформація про відповідальних осіб генерального проектувальника (проектувальника): головного архітектора (інженера) проекту, особи, що здійснює авторський нагляд (за наявності)


Найменування посади, прізвище, імя та по батькові, номер телефону

Назва, номер та дата видачі документа, що підтверджує повноваження особи

Серія та номер кваліфіка- ційного сертифіката (обов’язково зазначається з 1 червня 2012 р.)

Директор ТОВ “Гадячпроект” Протас-Тютюнник Лілія Олександрівна тел.0662945442

Наказ ТОВ “Гадячпроект” від 20.12.10р. №23-10 про виконання робіт по проведенню авторського нагляду

______


9. Інформація про проектну документацію (будівельний паспорт)

Наказ ФОП Грицан В. В. № 8 від 22.09.2010 р. ______________
(назва, дата, номер документа про затвердження проектної

Висновок філії ДП “Спеціалізована державна експертна організація – центральна служба Української будівельної експертизи” у Полтавській області №488/408П-2009 від 17 червня 209 року._______________________

документації, результати експертизи проектної документації (за наявності)


10. Інформація про дозвільні документи (повідомлення про початок виконання будівельних робіт, декларація про початок виконання будівельних робіт, інші документи у разі їх наявності)




Назва документа, ким виданий або зареєстрований

Дата подання або реєстрації документа

Номер документа

Дозвіл на виконання будівельних робіт виданий 24.11.2010р. начальником Інспекції ДАБК у Полтавській області Ткаченко О. А.

24.11.2010 р.

П 145-10

11. Інформація про об'єкт

Місцезнаходження об'єкта:

___Полтавська область, м. Гадяч, вул. Тельмана, 27 ___ ___

Дата початку будівництва: _______листопад 2010 р._ ___________________

Дата закінчення будівництва: ______серпень 2011р ____________________

Строк введення об'єкта (черги, пускового комплексу) в експлуатацію:

_________________серпень 2011 р. ___________________________________




12. Техніко-економічні показники об'єкта (з урахуванням результатів технічної інвентаризації)



Опис об'єкта:

несучі конструкції: фундаменти збірні з залізобетонних блоків_____________

огороджувальні конструкції: стіни – цегляна кладка на цементно-__________

_піщаному розчині_________________________________________________

фасади: ____кладка лицьовою цеглою______ _______________

_____________________________________________________________________________

Перелік: Холодне та гаряче водопостачання, водовідведення, інженерного ліфт, сміттєпровід, опалення: централізоване, обладнання пічне (необхідне підкреслити), вид індивідуальних опалювальних установок об’єкта (зазначити):




Загальна площа будівлі, кв. метрів ____________________103,8__________________________________________




13. Характеристика житлових будинків (з урахуванням результатів технічної інвентаризації) (за наявності)

Кількість поверхів _____________________________________________________________

Матеріали стін _______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Кількість секцій (за наявності) _______________________________________________

Кількість квартир у житловому будинку та їх площа



Тип квартир

Кількість квартир

Загальна площа

кв. метрів

Житлова плаща

кв. метрів

Однокімнатних










Двокімнатних










Трикімнатних










Чотирикімнатних










П’ятикімнатних










Шестикімнатних










Семикімнатних










Восьмикімнатних і більше










усього










Загальна площа вбудовано-прибудованих


приміщень житлового будинку, кв. метрів




Місця для постійного та тимчасового зберігання автотранспортних засобів, їх характеристика

Загальна площа


___________________

Кількість машиномісць


_____________________




Характеристика інших нежитлових приміщень (за наявності)

Загальна площа нежитлових приміщень об'єкта, кв. метрів


Назва нежитлового приміщення

Функціональне призначення нежитлового приміщення (для житлових будинків)

Загальна площа, технічні характеристики































14. Об'єкт має такі основні показники: потужність, продуктивність, виробнича площа, протяжність, місткість, обсяг, пропускна спроможність, кількість робочих місць тощо (заповнюється щодо всіх об'єктів в одиницях виміру з урахуванням цільової продукції або основних видів послуг):




Основні показники об’єкта

Одиниця виміру

За проектом

Загальний

У тому числі пускового комплексу або черги

Загальна площа

м2

155,4




Торгівельна площа

м2

75,9




Будівельний об’єм

м3

666







15. На об'єкті виконано всі передбачені проектною документацією згідно з державними будівельними нормами,стандартами і правилами роботи. Обладнання встановлено згідно з актами про його прийняття після випробування у визначеному порядку.

Заходи з охорони праці, забезпечення вибухобезпеки, пожежної безпеки, охорони навколишнього природного середовища і антисейсмічні заходи, передбачені проектом, проведені в повному обсязі.

Роботи з оздоблення фасадів та благоустрою території, строки виконання яких перенесено через несприятливі погодні умови і які будуть виконані:


Перелік робіт

Строки виконання

Організація виконавець

Керівник організації - виконавця




Прізвище, імя та по батькові керівника

Підпис керівника

















Кошторисна вартість будівництва за затвердженою проектною документацією 23,0 тис. гривень, у тому числі: витрати на будівельно-монтажні роботи ________ тис. гривень, витрати на машини, обладнання та інвентар _______ тис. гривень.

Вартість основних фондів, які приймаються в експлуатацію 23,0 тис. гривень, у тому числі: витрати на будівельно-монтажні роботи _____ тис. гривень, витрати на машини, обладнання та інвентар _________ тис. гривень.


ВВАЖАТИ ЗАКІНЧЕНИЙ БУДІВНИЦТВОМ ОБ'ЄКТ ГОТОВИМ ДО ЕКСПЛУАТАЦІЇ




Мені відомо, що за подання не в повному обсязі та недостовірних даних, зазначених у декларації про готовність об'єкта до експлуатації, встановлена відповідальність відповідно до закону.


_______________________ ______________ _________________________________

(найменування посади) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)


М.П.


Примітка. Кожна сторінка підписується керівником замовника або замовником

(для фізичної особи) та засвідчується печаткою замовника (за наявності)



Схожі:

Інформація про замовника прізвище, ім\Інформація про препарат Коротка інформація
Заявник (для юридичної особи: повне найменування, місцезнаходження, посада, прізвище, ім’я, по батькові керівника, номер телефону;...
Інформація про замовника прізвище, ім\Інформація конфіденційна Загальні відомості
Заявник (для юридичної особи: повне найменування, місцезнаходження, посада, прізвище, ім’я, по батькові керівника, номер телефону;...
Інформація про замовника прізвище, ім\Інформація конфіденційна Загальні відомості
Заявник (для юридичної особи: повне найменування, місцезнаходження, посада, прізвище, ім’я, по батькові керівника, номер телефону;...
Інформація про замовника прізвище, ім\Розпорядник інформації Головне управління юстиції у Закарпатській області
Прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи (найменування, прізвище, ім’я, по батькові представника юридичної особи, об’єднання громадян,...
Інформація про замовника прізвище, ім\До наказу Мінприроди
Заявник (для юридичної особи: повне найменування, місцезнаходження, посада, прізвище, ім’я, по батькові керівника, номер телефону;...
Інформація про замовника прізвище, ім\До наказу Мінприроди
Заявник (для юридичної особи: повне найменування, місцезнаходження, посада, прізвище, ім’я, по батькові керівника, номер телефону;...
Інформація про замовника прізвище, ім\До наказу Мінприроди
Заявник (для юридичної особи: повне найменування, місцезнаходження, посада, прізвище, ім’я, по батькові керівника, номер телефону;...
Інформація про замовника прізвище, ім\До наказу Мінприроди
Заявник (для юридичної особи: повне найменування, місцезнаходження, посада, прізвище, ім’я, по батькові керівника, номер телефону;...
Інформація про замовника прізвище, ім\До наказу Мінприроди
Заявник (для юридичної особи: повне найменування, місцезнаходження, посада, прізвище, ім’я, по батькові керівника, номер телефону;...
Інформація про замовника прізвище, ім\До наказу Мінприроди
Заявник (для юридичної особи: повне найменування, місцезнаходження, посада, прізвище, ім’я, по батькові керівника, номер телефону;...
Інформація про замовника прізвище, ім\До наказу Мінприроди 25. 03. 2008 №149
Заявник (для юридичної особи: повне найменування, місцезнаходження, посада, прізвище, ім’я, по батькові керівника, номер телефону;...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©govuadocs.com.ua 2000-2014
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи