Державна служба України з лікарських засобів icon

Державна служба України з лікарських засобів



НазваДержавна служба України з лікарських засобів
Дата конвертації08.05.2012
Розмір46.03 Kb.
ТипДокументи
джерело

Державна служба України

з лікарських засобів

(найменування органу ліцензування)





ЗАЯВА

на видачу ліцензії


Заявник

(найменування, місцезнаходження юридичної особи)




(прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи)




(прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)




(серія, номер паспорта, дата видачі,




орган, що видав паспорт, місце проживання)

Номер телефону:

Організаційно-правова форма:

Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи):

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

(для фізичної особи – підприємця)*:




Поточний рахунок в національній валюті №

в

Поточний рахунок в іноземній валюті №

в




Прошу видати ліцензію на провадження такого виду діяльності:


виробництво лікарських засобів




оптова торгівля лікарськими засобами




роздрібна торгівля лікарськими засобами







При провадженні діяльності з оптової торгівлі:


маю намір займатись виключно експортом лікарських засобів




маю ліцензію на провадження господарської діяльності з обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів




є офіційним та/або ексклюзивним представником виробників лікарських засобів та/або власником реєстраційних посвідчень лікарських засобів та маю намір здійснювати реалізацією лікарських засобів тільки таких виробників




маю намір забезпечувати лікарськими засобами власну мережу аптечних закладів, до складу якої входять: аптека з правом виробництва (виготовлення) лікарських засобів та аптечний заклад, який розташований в сільській місцевості, при цьому обсяг оптової торгівлі буде становити менше 10% від щомісячного обсягу товарообігу в грошовому виразі;




маю намір здійснювати оптову торгівлю виключно лікарськими засобами у вигляді субстанції




маю намір здійснювати оптову торгівлю виключно медичними газами




Місце провадження господарської діяльності:

Виробництво:

(структурний підрозділ та адреса місця провадження господарської діяльності)

Аптечний склад (база):

(номер, найменування (за наявності) аптечного складу та адреса місця провадження господарської діяльності)

загальною площею ___ кв.м, який має у своєму складі виробничі приміщення площею ___ кв.м.




Аптека:

(номер, найменування (за наявності) аптеки та адреса місця провадження господарської діяльності)

Аптечний пункт:

(номер, найменування (за наявності) аптечного пункту, номер та найменування (за наявності) аптеки, структурним підрозділом якої він є,

адреса місця провадження господарської діяльності аптечного пункту із зазначенням лікувально-профілактичного закладу)

Аптечний кіоск:

(номер, найменування (за наявності) аптечного кіоску, номер та найменування (за наявності) аптеки, структурним підрозділом якої він є,

адреса місця провадження господарської діяльності аптечного кіоску)




З порядком отримання ліцензії ознайомлений. Ліцензійним умовам провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами відповідаю і зобов'язуюсь їх виконувати.


Керівник заявника або фізична особа – підприємець



















(підпис)




(ініціали, прізвище)







"___" ___________ 20__ року

М.П.



















(посада особи, яка прийняла заяву)




(підпис)




(ініціали, прізвище)

"___" ___________ 20__ року



________________

* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті, - серія та номер паспорта.

Додати документ в свій блог або на сайт


Схожі:

Державна служба України з лікарських засобів iconДержавна служба україни з лікарських засобів " " №
Державна служба України з лікарських засобів проти ввезення на митну (не заперечує/заперечує)

Державна служба України з лікарських засобів iconДержавна служба України з лікарських засобів

Державна служба України з лікарських засобів iconДержавна служба України з лікарських засобів

Державна служба України з лікарських засобів iconДержавна служба України з лікарських засобів

Державна служба України з лікарських засобів iconДержавна служба України з лікарських засобів
Прошу видати копію ліцензії у зв'язку зі створенням нового(их) відокремленого(их) підрозділу(ів), а саме

Державна служба України з лікарських засобів iconНаказ Міністерства охорони здоров’я України
Державна служба України з лікарських засобів (Держлікслужба України) засвідчує таке

Державна служба України з лікарських засобів iconДержавна служба України з лікарських засобів
Відмітка про дату прийняття документів, що підтверджують унесення заявником плати за видачу ліцензії

Державна служба України з лікарських засобів iconДержавна служба україни з лікарських засобів
Дп "Завод хімічних реактивів" Науково-технологічного комплексу "Інститут монокристалів" Національної академії наук України"

Державна служба України з лікарських засобів iconДержавна служба україни з лікарських засобів
Дп "Завод хімічних реактивів" Науково-технологічного комплексу "Інститут монокристалів" Національної академії наук України"

Державна служба України з лікарських засобів iconДержавна служба україни з лікарських засобів
Медичні вироби згідно з рахунком-фактурою (інвойсом) № від до контракту № від

Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©govuadocs.com.ua 2000-2014
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи