Державна служба України з лікарських засобів icon

Державна служба України з лікарських засобів



НазваДержавна служба України з лікарських засобів
Дата конвертації08.05.2012
Розмір46.03 Kb.
ТипДокументи
джерело

Державна служба України

з лікарських засобів

(найменування органу ліцензування)





ЗАЯВА

на видачу ліцензії


Заявник

(найменування, місцезнаходження юридичної особи)




(прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи)




(прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)




(серія, номер паспорта, дата видачі,




орган, що видав паспорт, місце проживання)

Номер телефону:

Організаційно-правова форма:

Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи):

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

(для фізичної особи – підприємця)*:




Поточний рахунок в національній валюті №

в

Поточний рахунок в іноземній валюті №

в




Прошу видати ліцензію на провадження такого виду діяльності:


виробництво лікарських засобів




оптова торгівля лікарськими засобами




роздрібна торгівля лікарськими засобами







При провадженні діяльності з оптової торгівлі:


маю намір займатись виключно експортом лікарських засобів




маю ліцензію на провадження господарської діяльності з обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів




є офіційним та/або ексклюзивним представником виробників лікарських засобів та/або власником реєстраційних посвідчень лікарських засобів та маю намір здійснювати реалізацією лікарських засобів тільки таких виробників




маю намір забезпечувати лікарськими засобами власну мережу аптечних закладів, до складу якої входять: аптека з правом виробництва (виготовлення) лікарських засобів та аптечний заклад, який розташований в сільській місцевості, при цьому обсяг оптової торгівлі буде становити менше 10% від щомісячного обсягу товарообігу в грошовому виразі;




маю намір здійснювати оптову торгівлю виключно лікарськими засобами у вигляді субстанції




маю намір здійснювати оптову торгівлю виключно медичними газами




Місце провадження господарської діяльності:

Виробництво:

(структурний підрозділ та адреса місця провадження господарської діяльності)

Аптечний склад (база):

(номер, найменування (за наявності) аптечного складу та адреса місця провадження господарської діяльності)

загальною площею ___ кв.м, який має у своєму складі виробничі приміщення площею ___ кв.м.




Аптека:

(номер, найменування (за наявності) аптеки та адреса місця провадження господарської діяльності)

Аптечний пункт:

(номер, найменування (за наявності) аптечного пункту, номер та найменування (за наявності) аптеки, структурним підрозділом якої він є,

адреса місця провадження господарської діяльності аптечного пункту із зазначенням лікувально-профілактичного закладу)

Аптечний кіоск:

(номер, найменування (за наявності) аптечного кіоску, номер та найменування (за наявності) аптеки, структурним підрозділом якої він є,

адреса місця провадження господарської діяльності аптечного кіоску)




З порядком отримання ліцензії ознайомлений. Ліцензійним умовам провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами відповідаю і зобов'язуюсь їх виконувати.


Керівник заявника або фізична особа – підприємець



















(підпис)




(ініціали, прізвище)







"___" ___________ 20__ року

М.П.



















(посада особи, яка прийняла заяву)




(підпис)




(ініціали, прізвище)

"___" ___________ 20__ року



________________

* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті, - серія та номер паспорта.



Схожі:

Державна служба України з лікарських засобів iconДержавна служба україни з лікарських засобів " " №
Державна служба України з лікарських засобів проти ввезення на митну (не заперечує/заперечує)
Державна служба України з лікарських засобів icon3304-05/8889-07 від 14. 03. 2013 Державна служба України з лікарських засобів
Вісник державних закупівель” від 09. 11. 2012 №126/3 (728/3)), проведеної Державною службою України з лікарських засобів (далі –...
Державна служба України з лікарських засобів icon3304-05/42349-07 від 28. 11. 2013 Державна служба України з лікарських засобів
Вісник державних закупівель” від 15. 08. 2013 №64/1 (807/1)), проведеної Державною службою України з лікарських засобів (далі – Замовник)...
Державна служба України з лікарських засобів iconВід 14. 12. 2012 №3304-04/47129-07 Державна служба України з лікарських засобів
Вісник державних закупівель” від 14. 09. 2012 №110/3 (712/3)), проведеної Державною службою України з лікарських засобів (далі –...
Державна служба України з лікарських засобів iconВід 11. 11. 2013 №3304-05/39471-07 Державна служба України з лікарських засобів
Держлікслужби України) (оголошення №162803 в інформаційному бюлетені “Вісник державних закупівель” від 15. 08. 2013 №64/1 (807/1)),...
Державна служба України з лікарських засобів iconВід 03. 10. 2013 №3304-05/34451-07 Державна служба України з лікарських засобів
Держлікслужби України (оголошення №135009 в інформаційному бюлетені “Вісник державних закупівель” від 10. 06. 2013 №45 (788)), проведеної...
Державна служба України з лікарських засобів iconДержавна служба України з лікарських засобів

Державна служба України з лікарських засобів iconДержавна служба України з лікарських засобів

Державна служба України з лікарських засобів iconДержавна служба України з лікарських засобів

Державна служба України з лікарських засобів icon3304-04/46711-07 від 11. 12. 2012 Державна служба України з лікарських засобів
Доступ до публічної інформації 1 од.) (оголошення №289555 в інформаційному бюлетені “Вісник державних закупівель” від 14. 09. 2012...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©govuadocs.com.ua 2000-2014
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи