Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги неходжкінські лімфоми та лімфоми ходжкіна первинна, вторинна, третинна медична допомога icon

Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги неходжкінські лімфоми та лімфоми ходжкіна первинна, вторинна, третинна медична допомога



НазваУніфікований клінічний протокол медичної допомоги неходжкінські лімфоми та лімфоми ходжкіна первинна, вторинна, третинна медична допомога
Сторінка1/11
Дата конвертації04.07.2012
Розмір1.83 Mb.
ТипДокументи
джерело
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11
1. /03_03_2012_УКПМД_Лимфомы_.doc
2. /КН_Л_мфоми_Дец_03.03.12.doc
Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги неходжкінські лімфоми та лімфоми ходжкіна первинна, вторинна, третинна медична допомога


ПРОЕКТ





ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказом МОЗ України

від «____» _____________2012р.№ _____



УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ


НЕХОДЖКІНСЬКІ ЛІМФОМИ ТА

ЛІМФОМИ ХОДЖКІНА


ПЕРВИННА, ВТОРИННА, ТРЕТИННА МЕДИЧНА ДОПОМОГА


2012

Вступ


Перелік скорочень


АТ

-

антитіла

ВГВ

-

вірус гепатиту В

ВІЛ

-

вірус імунодефіциту людини

ЕКГ

-

електрокардіографія

ЕхоКГ

-

ехокардіографія

ІГХД

-

імуногістохімічне дослідження

кг

-

кілограм

КМ

-

кістковий мозок

КСФ

-

колонієстимулюючий фактор

КТ

-

комп’ютерна томографія

ЛПЗ

-

лікувально-профілактичний заклад

MALT

-

мucose-assosiated lymphoid tissue

МКАТ

-

моноклональні антитіла

МКХ

-

міжнародна класифікація хвороб

мг

-

міліграм

мл

-

мілілітр

м2

-

квадратний метр

МРТ

-

магнітно-резонансна томографія

НХЛ

-

неходжкінська лімфома

ПЕТ

-

позитронно-емісійна томографія

ПЛР

-

полімеразна ланцюгова реакція

ПТ

-

променева терапія

ПХТ

-

поліхіміотерапія

УЗД

-

ультразвукова діагностика

ФЕГДС

-

фіброезофагогастродуоденоскопія

ФКС

-

фіброколоноскопія

ХТ

-

хіміотерапія

ЦНС

-

центральна нервова система

ШЗЕ

-

швидкість осідання еритроцитів

ШКТ

-

шлунково-кишковий тракт

А1. Паспортна частина

А1.1. Діагноз: Неходжкінська лімфома, лімфома Ходжкіна


А 1.2. Шифр згідно МКХ-10: C-81, С-82, С-83, С-84, С-88


А. 1.3. Користувачі: лікарі загальної практики – сімейної медицини, дільничні терапевти, онкологи, гематологи, хірурги-онкологи, радіологи.


А. 1.4. Мета: визначення комплексу заходів з раннього та своєчасного виявлення лімфом, лікування лімфом, а також надання медичної допомоги після закінчення спеціального лікування пацієнтам старше 18 років.


А. 1.5. Дата складання протоколу 2012 рік


А. 1.6. Дата перегляду протоколу 2014 рік


А. 1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу


Седаков І.Є.

Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України – координатор груп спеціальності «Онкологія» (заступник голови з клінічних питань)

Ліщишина О.М.

Директор Департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр МОЗ України» (заступник голови з методології)

Гоменюк І.Г.

Головний лікар Шамраївської амбулаторії загальної практики – сімейної медицини Сквирського району Київської області

Крикливець Л.Г.

Головний спеціаліст відділу організації медичної допомоги населенню та охорони здоров’я дітей та матерів Управління організації та розвитку медичної допомоги населенню ГУОЗ Чернівецької ОДА

Денисенко Т.В.

Головний спеціаліст відділу спеціалізованої медичної допомоги Департаменту лікувально-профілактичної допомоги МОЗ України

Дмуховська О.А.

Лікар-статистик організаційно-методичного відділу ККЛПЗ «Донецький обласний протипухлинний центр»

Климнюк Г.І.

Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дитяча онкологія»

Крячок І.А.

Науковий керівник відділення консервативних методів лікування Національного інституту раку МОЗ України

Лісаченко І.В.

Завідувач поліклінічного відділення ККЛПЗ «Донецький обласний протипухлинний центр»

Матюха Л.Ф

Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України – координатор груп спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина»

Новак В.Л.

Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Гематологія і трансфузіологія»

Осинський Д.С.

Головний позаштатний спеціаліст з онкології ГУОЗ КМДА

Парамонов В.В.

Головний лікар Черкаського обласного онкологічного диспансеру

Грицай О.В.

Представник пацієнтів (за згодою)

Ткаченко М.М.

Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України – координатор груп спеціальності «Радіологія»

Тріль О.В.

Заступник головного лікаря з організаційно-методичної роботи Львівського державного онкологічного регіонального лікувально-діагностичного центру

Титоренко І.Б.

Старший науковий співробітник н/д відділення хіміотерапії гемобластозів Національного інституту раку

Філоненко К.С.

Молодший науковий співробітник відділення хіміотерапії гемобластозів, Національний інституту раку

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Степаненко А.В.

Консультант ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

Горох Є.Л.

Начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

Кравець О.М.

Начальник відділу доказової медицини ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

Шилкіна О.О.

Начальник відділу методичного забезпечення нових технологій в охороні здоров’я ДП «Державний експертний центр МОЗ України»



Рецензенти















А. 1.8. Коротка епідеміологічна інформація.

Проблема лікування хворих на лімфоми – одна з найактуальніших у сучасній онкології та гематології. Згідно з даними канцер-реестру, в Україні приріст захворюваності лімфомою серед дорослого населення становив 4,3 – 8,1 %, що склало в 2008 році 4,2 на 100 000 населення для неходжкінської лімфоми та 2,5 на 100 000 населення для лімфоми Ходжкіна. В 2009 році було діагностовано більш 3000 нових випадків захворювання: 2080 хворих на НХЛ та 1149 – на лімфому Ходжкіна. Більшість випадків виявлено на пізніх стадіях (ІІІ-ІV стадії). Кількість хворих з лімфомою, які стоять на обліку в Національному канцер-реестру в 2009 році становило 27 865 (11252 з неходжкінської лімфомою та 16613 – лімфома Ходжкіна). Кількість зареєстрованих летальних випадків від лімфоми в 2008 році склало 1572 ( 442 – лімфома Ходжкіна та 1130 – неходжкінська лімфома). В загальній структурі захворювання злоякісними новоутвореннями лімфоми займають 11-місце серед чоловіків та 9 – серед жінок. Заходи з раннього (своєчасного) виявлення даного виду пухлин дозволяють суттєво поліпшити та зменшити витрати на медичну допомогу.

Спеціалізоване лікування хворі повинні отримувати в онкологічних та гематологічних закладах. Проте у випадках прогресування захворювання, коли не має показань для продовження спеціалізованого лікування, вони потребують адекватного знеболення та інших заходів з паліативної допомоги, симптоматичного лікування.


А. 2. Загальна частина

Діагноз лімфома встановлюється в онкологічних та гематологічних закладах на основі гістологічного (цитологічного) висновку по матеріалах морфологічного дослідження біопсії (лімфатичні вузли та пухлинне утворення).

Перед початком спеціалізованого лікування необхідне всебічне обстеження з метою правильного встановлення виду лімфоми, стадії захворювання.

Лікарі загальної практики – сімейної медицини відіграють ключову роль у організації раннього (своєчасного) виявлення лімфом на ранніх стадіях, сприянні виконанню всіх рекомендацій фахівців під час протипухлинного лікування. Саме на них покладається задача забезпечення належної паліативної допомоги хворим, які виявляють бажання знаходитися дома на термінальних стадіях захворювання.

Суттєву допомогу в роботі лікаря загальної практики – сімейної медицини надають фельдшері та медсестри за фахом «Медсестринство в онкології».


А.2 Загальна частина


Основне завдання первинного та вторинного рівня медичної допомоги – виявити хворих із підозрою на лімфому і направити їх до спеціалізованого закладу


А.2.1 Для установ, що надають первинну медичну допомогу (ЛПЗ загальнолікарняної мережі)


Положення протоколу

Обгрунтування

Необхідні дії

  1. Первинна профілактика




Відсутні дані щодо специфічної профілактики лімфом

Існують докази щодо впливу способу життя та оточуючого середовища на виникнення лімфом

Існують докази щодо впливу Helicobacter pylori на виникнення лімфоми шлунку


Обов’язкові методи

  1. Всі особи, які отримують допомогу у лікаря загальної практики – сімейної медицини, повинні 1 раз на рік проходити профілактичний огляд.

  2. Уникнення впливу факторів ризику розвитку лімфом, що пов’язані зі способом життя та з оточуючим середовищем.

  3. Своєчасне лікування виразки шлунку




  1. Діагностика




Діагноз лімфома встановлюється в спеціалізованих онкологічних та гематологічних закладах на основі гістологічного висновку по матеріалах морфологічного дослідження біопсії (лімфатичні вузли та пухлинне утворення).

Лімфаденопатія являється патогномонічним симптомом при лімфомах.

Крім злоякісних новоутворень, при яких в патологічний процес втягуються лімфатичні вузли причинами лімфоаденопатії можуть бути інфекційні та імунологічні захворювання

Обов’язкові методи діагностики


1. Збір скарг та анамнестичних даних, в т.ч. спрямований на виявлення В-симптомів

2. Фізикальне обстеження, спрямоване на виявлення збільшених периферичних, лімфатичних вузлів, визначення розмірів печінки, селезінки.

3. Виключення інфекційних та вірусних захворювань





Всі пацієнти зі збільшеними лімфатичними вузлами мають бути направленні до спеціаліста – онколога, гематолога після виключення інфекційних та вірусних захворювань..


  1. Лікування




Спеціалізована допомога онкологічним хворим здійснюється виключно в спеціалізованих онкологічних, гематологічних закладах.

До верифікації процесу не призначати хворим фізіотерапевтичні процедури на ділянки збільшених лімфатичних вузлів

Під час обстеження та спеціального лікування лікар загальної практики має сприяти виконанню пацієнтом всіх рекомендацій онкологів, гематологів та інших фахівців.


4. Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію.
Пацієнти після спеціального лікування перебувають на обліку у онколога, лікаря загальної практики – сімейної медицини, дільничного терапевта, який сприяє виконанню пацієнтом всіх рекомендацій фахівців.

Пацієнти з прогресуючим захворюванням після спеціального лікування повинні отримувати адекватне знеболення та паліативну медичну допомогу, симптоматичне лікування.



Деяка форма психотерапії приносить користь хворим на рак пацієнтам, оскільки має позитивний вплив на якість життя хворого та, можливо, на загальне лікування лімфоми.


Дослідження показали, що підвищення фізичної активності пов’язане із більш тривалою виживаністю.


Існують докази, що своєчасне виявлення рецидиву збільшує загальну виживаність.


Пацієнти після проведеного лікування первинної пухлини потребують постійного нагляду лікарем загальної практики.в зв'язку з високою небезпекою виникнення другої пухлини

Обов’язкові методи

  1. Наявність амбулаторної карти та плану диспансерного нагляду

  2. Надання інформації пацієнтам, які перенесли спеціальне лікування, щодо можливих віддалених побічних ефектів лікування, необхідності проведення періодичних обстежень у зв'язку з високою небезпекою виникнення рецидиву або другої пухлини.

  3. Надання рекомендацій щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень

  4. Збір скарг та анамнестичних даних, в т.ч. спрямований на виявлення В-симптомів

  5. Періодичне фізикальне обстеження, спрямоване на виявлення збільшених периферичних, лімфатичних вузлів, визначення розмірів печінки, селезінки.


Бажані методи

  1. Навчання комунікативним навичкам з онкологічними хворими під час курсів підвищення кваліфікації на базі онкологічного диспансеру, спостереження хворого, розроблені на основі рекомендацій психологів.






А 2.2 Для установ, що надають вторинну амбулаторну допомогу



Положення протоколу

Обгрунтування

Необхідні дії

1. Первинна профілактика


Відсутні дані щодо специфічної профілактики лімфом

Існують докази щодо впливу способу життя та оточуючого середовища на виникнення лімфом

Існують докази щодо впливу Helicobacter pylori на виникнення лімфоми шлунку


Обов’язкові методи

  1. Всі особи, які отримують допомогу у лікаря загальної практики – сімейної медицини, повинні 1 раз на рік проходити профілактичний огляд.

  2. Уникнення впливу факторів ризику розватку лімфом, що пов’язані зі способом життя та з оточуючим середовищем.

  3. Своєчасне лікування виразки шлунку




2. Діагностика

До установ, що надають вторинну амбулаторну допомогу пацієнти можуть звернутися самостійно або бути направленим лікарем загальної практики – сімейної медицини


Діагноз лімфома встановлюється в спеціалізованих онкологічних та гематологічних закладах на основі гістологічного висновку по матеріалах морфологічного дослідження біопсії (лімфатичні вузли та пухлинне утворення).

Лімфаденопатія є патогномонічним симптомом при лімфомах.

Крім злоякісних новоутворень, при яких в патологічний процес втягуються лімфатичні вузли, причинами лімфоаденопатії можуть бути інфекційні та імунологічні захворювання.

Обов’язкові методи діагностики:

  1. Збір анамнестичних даних, в т.ч. спрямований на виявлення В-симптомів

  2. Фізикальне обстеження, спрямоване на виявлення збільшених периферичних лімфатичних вузлів, розмірів печінки, селезінки

  3. Лабораторне дослідження крові:

3.1.розгорнутий загальний аналіз крові з обов’язковим визначенням ШЗЕ

3.2.біохімічний аналіз крові (ЛДГ, загальний білок, креатини, сечовина, АЛТ, АСТ, глюкоза),

3.3.RW

3.4.виявлення АТ до ВІЛ при наявності згоди пацієнта згідно чинного законодавства

3.5.тест на ВГВ

  1. Інструментальні дослідження:

4.1.ЕКГ

4.2.рентгенографія органів грудної клітки в 2 проекціях

4.3.УЗД лімфатичних вузлів шиї, аксилярних, пахвинних, черевної порожнини (печінки, селезінки, лімфатичних вузлів), м/тазу

4.5. Ендоскопія/колоноскопія – при наявності симптомів ураження шлунково-кишкового тракту

5. Консультація:

5.1.спеціаліста з інфекційних захворювань

5.2.гастроентеролога

5.3.дерматолога

5.4.гінеколога та ін..


Пацієнти з підозрою на лімфому направляються впродовж одного тижня до спеціалізованої установи.


3. Лікування.

Спеціалізована допомога онкологічним хворим здійснюється виключно в спеціалізованих онкологічних та гематологічних закладах.

Під час обстеження та спеціального лікування сприяти виконанню пацієнтом всіх рекомендацій онкологів, гематологів та інших фахівців.


4. Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію.
Пацієнти після спеціального лікування перебувають на обліку у онколога, лікаря загальної практики – сімейної медицини, дільничного терапевта, який сприяє виконанню пацієнтом всіх рекомендацій фахівців.

Пацієнти з прогресуючим захворюванням після спеціального лікування повинні отримувати адекватне знеболення та паліативну медичну допомогу, симптоматичне лікування.


Деяка форма психотерапії приносить користь хворим на рак пацієнтам, оскільки має позитивний вплив на якість життя хворого та, можливо, на загальне лікування лімфоми.


Дослідження показали, що підвищення фізичної активності пов’язане із більш тривалою виживаністю.


Існують докази, що своєчасне виявлення рецидиву збільшує загальну виживаність.


Пацієнти після проведеного лікування первинної пухлини потребують постійного нагляду в зв'язку з високою небезпекою виникнення другої пухлини, лікарем загальної практики.


1 Обов’язкові методи

  1. Наявність амбулаторної карти та плану диспансерного нагляду

  2. Надання інформації пацієнтам, які перенесли спеціальне лікування, щодо можливих віддалених побічних ефектів лікування, необхідності проведення періодичних обстежень у зв'язку з високою небезпекою виникнення рецидиву або другої пухлини.

  3. Надання рекомендацій щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень

  4. Збір скарг та анамнестичних даних, в т.ч. спрямований на виявлення В-симптомів

  5. Періодичне фізикальне обстеження, спрямоване на виявлення збільшених периферичних, лімфатичних вузлів, визначення розмірів печінки, селезінки


А. 2.3. Для установ, що надають третинну медичну допомогу

Положення протоколу

Обгрунтування

Необхідні дії

1. Госпіталізація

До установ, що надають третинну медичну допомогу, пацієнти з попереднім діагнозом лімфома звертаються за направленням районного онколога або можуть звернутися самостійно



Запідозрений діагноз лімфоми потребує госпіталізації для проведення діагностичних процедур, спеціального лікування при відсутності протипоказань.


Обов’язкові методи

Пацієнт має бути ознайомлений та згодний з метою госпіталізації до стаціонару, обсягом можливих/запланованих втручань


Бажані методи

Для пацієнтів, які направляються на третинний рівень медичної допомоги необхідно:

- Направлення у заклад, що надає третинну допомогу

- Загальний аналіз крові

- Біохімічний аналіз крові

- Заключення спеціаліста з інфекційних захворювань

- Знімки рентгенографії

- Заключення УЗД дослідження

- Результат ВІЧ-дослідження при наявності згоди пацієнта, відповідно до законодавства


2. Діагностика

Морфологічне дослідження є основним заходом в діагностиці лімфом. Хірургічна біопсія повинна виконуватись в найбільш клінічно значимому місці. Хірург повинен намагатись видалити лімфатичний вузол непошкодженим.

(див. додаток 5)

КТ являється обов’язковими методами для стадіювання захворювання. Всі пацієнти повинні пройти КТ, принаймні шиї, грудної порожнини, черевної порожнини і тазу.

Тест на вагітність необхідний для уникнення тератогенного впливу ХТ на плід

При проведенні ХТ до 90 % пацієнтів втрачають фертильність, консультація спеціаліста з репродуктивної медицини дозволяє заготовити генетичний матеріал або призначити протекторну терапію

Остеосцинтіграфія – ефективний метод виявлення ураження кісток скелету

Трепанобіопсія кісткового мозку дозволяє точніше виявити ураження кісткового мозку, в т.ч. за допомогою ІГХД

Дослідження проводяться при невиконанні їх на попередньому етапі або при необхідності уточнення їх результатів


Обов’язкові методи діагностики:

  1. Збір анамнестичних даних, в т.ч. виявлення В-симптомів.

  2. Фізикальне обстеження, спрямоване на виявлення збільшених периферичних лімфатичних вузлів, розмірів печінки, селезінки.

  3. Оцінка загального стану за шкалою ECOG

  4. Лабораторні дослідження:

4.1.розгорнутий аналіз крові з обов’язковим визначенням ШЗЕ

4.2.біохімічний аналіз крові ( ЛДГ, загальний білок, креатини, сечовина, АЛТ, АСТ, глюкоза),

4.3.Коагулограма

4.4.RW

4.5.аналіз сечі

4.6.виявлення АТ до ВІЛ при наявності згоди пацієнта згідно чинного законодавства

4.7.тест на ВГВ (HBsAg/Ab, HBcAg/Ab, HBeAg), при позитивних результатах – кількісна ПЦР і консультація гастроентеролога

4.8.Біопсія вогнища ураження з гістологічним дослідженням матеріалу та за потребою цитологічним дослідженням мазків-відбитків. Якщо матеріал недіагностичний – повторна біопсія.

4.9.Імуногістохімічне дослідження матеріалу біопсії. Якщо матеріал неінформативний – повторна біопсія

4.10.Стернальна пункція/трепанобіопсія кісткового мозку з наступним морфологічним дослідженням матеріалу

4.11.?-2 мікроглобулін

4.12.Визначення білкових фракцій методом електрофорезу (кількість М-протеїну) та імунофіксація сироватки крові та сечі ( при підозрі на макроглобілінемію Вальденстрема)

  1. Інструментальні дослідження:

5.1.КТ шиї органів грудної клітки, черевної порожнини, заочеревинного простору, малого тазу з внутрішньовенним посиленням

5.2.КТ та МРТ головного мозку призначається при підозрі ураження ЦНС

5.3.ЕКГ / Ехо-К

5.4.Ендоскопія/колоноскопія – при наявності симптомів ураження шлунково-кишкового тракту

5.5.УЗД черевної порожнини та заочеревинного простору, м/тазу – за показаннями (при неможливості зробити КТ)

5.6.Остеосцинтіграфія – при підозрі на ураження косток

5.7.При ураженні параназальних синусів, молочної залози, яєчок, периорбітальної області, ЦНС, паравертебральної області, кісткового мозку, ВІЛ/СНІДі - люмбальна пункція

  1. Визначення групи ризику

  2. Тест на вагітність


Бажані методи діагностики:.

  1. Імунофенотипічне дослідження з цитохімічним дослідженням мазків кісткового мозку та периферічної крові

  2. Молекулярно-генетичні маркери для визначення генних мутацій, мутації bcl-2, bcl-1, c-myc– за показаннями

  3. Цитогенетичний або FISH-аналіз t(14;18); t (3;v); t(8;14); t (11;14) – за показаннями

  4. Консультація фахівця центру, де проводиться високодозова хіміотерапія – за показаннями

  5. Консультація спеціаліста з репродуктивної медицини з питань збереження дітородної функції перед хіміотерапевтичним лікуванням за бажанням пацієнта

  6. ПЕТ-дослідження




3. Лікування

  • Хіміотерапевтичне

  • імунотерапія

  • імунохіміотерапія

  • Променеве

  • Комбіноване




Вибір метода лікування лімфоми визначається стадією захворювання, морфологічною формою пухлини, віком та загальним станом хворого, а також додатковими даними, які характеризують окремі властивості пухлини і організму хворого.


Лікування необхідно розпочинати після підписання хворим інформованої згоди (дивись додаток №3)

4. Виписка з рекомендаціями на після госпітальний період

Усі пацієнти отримують виписку з історії хвороби і рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження

Критерії виписки:

Завершення запланованого об’єму терапії; відсутність ускладнень терапії, що потребують лікування в стаціонарі; неможливість проведення спеціальної терапії у зв’язку з наявністю протипоказань







Обов’язкові методи:

  1. Наявність амбулаторної карти та плану диспансерного нагляду

  2. Надання інформації пацієнтам, які перенесли спеціальне лікування, про можливі віддалені побічні ефекти лікування, необхідність проведення періодичних обстежень у зв'язку з високою небезпекою виникнення другої пухлини (див. додаток 4)

  3. Надання рекомендацій щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень

5. Диспансерне спостереження


1 рік – 1 раз на 3 місяці

2 рік – 1 раз на 6 місяців

в послідуючому 1 раз на рік до 5 років


Диспансерне спостереження відповідно плану сприяє своєчасному виявленню рецидивів захворювання


Обов’язкові методи діагностики диспансерного нагляду:


  1. Збір анамнестичних даних, в т.ч. виявлення В-симптомів.

  2. Періодичне фізикальне обстеження, спрямоване на виявлення збільшених периферичних лімфатичних вузлів, розмірів печінки, селезінки.

  3. Лабораторні дослідження:

3.1.розгорнутий аналіз крові з обов’язковим визначенням ШЗЕ

3.2.біохімічний аналіз крові (ЛДГ, загальний білок, креатини, сечовина, АЛТ, АСТ, глюкоза),

3.4.біопсія вогнища ураження з гістологічним дослідженням матеріалу та за потребою цитологічним дослідженням мазків-відбитків.

  1. Інструментальні дослідження:

4.1.КТ шиї органів грудної порожнини, черевної порожнини, за очеревинного простору, малого тазу з внутрішньовенним посиленням

4.2.КТ та МРТ головного мозку призначається при підозрі ураження ЦНС

4.3.ЕКГ / Ехо-К

4.4.Ендоскопія/колоноскопія – при наявності симптомів ураження шлунково-кишкового тракту.

4.5.УЗД черевної порожнини та заочеревинного простору, м/тазу – за показаннями (при неможливості зробити КТ)

4.7.Остеосцинтіграфія – при підозрі на ураження кісток

А.3 Етапи діагностики і лікування

А.3.1.Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики


А.3.1.1. Основні фактори ризику розвитку злоякісних лімфом:


• Вік. Більшість випадків НХЛ діагностується у людей старше 60 років;

• Вроджені та набуті порушення імунної системи;

• Ожиріння;

• Радіація;

• Бензол, гербіциди і інсектициди;

• Набутийий імунодефіцит, викликаний застосуванням різних препаратів у хворих з приводу пересадки органів;

• Інфекції, викликані вірусом імунодефіциту людини;

• Вірус Епштейна-Барра;

• Інфекція Helicobacter pylori, що викликає виразку шлунку;

• Лімфома Ходжкіна в анамнезі;

• Паління.


А.3.1.2. Симптоми, з якими необхідно звертатися до спеціаліста онколога

новоутворення

  • Збільшення лімфатичних вузлів або пухлинне новоутворення без ознак інфекційного процесу

  • Пухлинне новоутворення на шкірі не пов’язане з дерматологічним захворюванням

  • Збільшення селезінки та печінки




СИМПТОМИ ІНТОКСИКАЦІЇ (В-симптоми)

  • Нічне профузне спітніння

  • Температура тіла вище 380 С не менш 3-х діб без ознак запалення

  • Втрата ваги не менш ніж 10% маси тіла за останні 6 місяців


А.3.1.4. Перелік оперативних втручань

Вид операції

Стадії

Особливості використання

Основний перелік

Ексцизійна біопсія ураженого периферичного л/в

будь-яка




При неможливості її проведення:

а) торакоскопія, медіастіноскопія, лапароскопія, діагностична торакотомія або лапаротомія з біопсією

Будь-яка




б) трепанобіопсія вогнища ураження

Будь-яка





Протипоказання до оперативного втручання:

Стан за шкалою ECOG 4 бали.

При стані за шкалою ECOG 3 бали питання про можливість діагностичного оперативного втручання вирішується індивідуально. Пункційна біопсія є припустимою лише в окремих випадках для отримання цитологічного матеріалу з метою верифікації процесу у пацієнтів, що вимагають призначення протипухлинного лікування за життєвими показаннями. Після покращання стану хворого питання про можливість діагностичного оперативного втручання вирішується повторно.


А.3.1.5. Стадіювання.


Стадіювання.Модифікація Costwold системи Ann Arbor:

Стадія 1 – ураження однієї лімфатичної зони або структури (1Е) або локалізоване ураження одного екстралімфатичного органу або тканини в межах одного сегменту.

Стадія 2 – ураження двох або більше лімфатичних зон по одну сторону діафрагми (наприклад, середостіння – одна зона, кореня легенів – окремі від середостіння самостійні зони) або локалізоване ураження одного екстралімфатичного органу або тканини та їх реґіонарних лімфатичних вузлів з ураженням інших лімфатичних зон по ту ж сторону діафрагми або без нього. Для 2-ї стадії варто вказати число уражених лімфатичних зон, наприклад 2(4).

Стадія 3 – ураження лімфатичних вузлів або структур з обох боків діафрагми, що може сполучатися з локалізованим ураженням одного екстралімфатичного органу або тканини (3Е) або з ураженням селезінки, або з ураженням й того й іншого (3 Е+S). Рекомендується виділяти верхні абдомінальні лімфатичні вузли (ворота печінки, селезінка) – стадія 3.1 і нижні абдомінальні (парааортальні, мезентеріальні) – стадія 3.2.

Стадія 4 – дисеміноване ураження одного або декількох екстралімфатичних органів, з ураженням лімфатичних вузлів або без нього, чи ізольоване ураження екстралімфатичного органу з ураженням окремих лімфатичних вузлів. Наявність метастазів в печінку або кістковий мозок – завжди 4 стадія.

«S» позначають ураження селезінки;

«Е» позначають екстранодальне ураження в межах одного сегменту;

«Х» позначають масивне ураження лімфатичних вузлів та/або будь-які пухлинні маси діаметром більше 10 см.

Окремо виділяють симптоми інтоксикації:

«В» – наявність одного й більше з таких клінічних симптомів, як нічний профузний піт, температура тіла 38°С не менш 3 днів підряд без ознак запального процесу, зниження маси тіла на 10 % за останні 6 місяців хвороби;

«А» – відсутність зазначених вище симптомів. Шкірна сверблячка виключена із симптомів інтоксикації.


Стадіювання MALT-лімфоми шлунку


Стадіювання MALT-лімфоми шлунку

Система стадіювання лімфом шлунково-кишкового тракту (ШКТ) Лугано

TNM

Класифікація Ann Arbor

Глибина розповсюдження пухлини

І

Межі ШКТ (одиничне або множинне, не сполучене)

T1N0M0

е

Слизова, підслизова оболонки

2N0M0

Іе

Мязова оболонка

3N0M0

е

Серозна оболонка

Ст. ІІ

Розповсюдження у черевну порожнину

ІІ1=ураження регіонарних л/в

T1-3N1M0

ІІе

Перигастральні л/в

ІІ2=ураження віддалених л/в

T1-3N2M0

ІІе

Більш віддалені л/в

Ст. ІІе

Пенетрація серози з ураженням прилягаючих органів або тканин

2N0M0

е

Інвазія у прилягаючі структури

Ст. ІІІ-ІV

Множинні екстранодальні вогнища або ураження наддіафрагмальних л/в

1-4N0M0

ІІе

Ураження л/в по обидва боки діафрагми або віддалені метастази (кістковий мозок або інші екстранодальні вогнища)


Т-клітинна лімфома шкіри (грибоподібний мікоз) Стадіювання Т-клітинних лімфом шкіри (TNM)

Ураження шкіри

Ураження лімфатичних вузлів

Вісцеральне ураження

Т1 – наявність обмежених бляшок (< 10%)

N0 – лімфаденопатія (-), гістологія (-)

М0 - відсутні

Т2 – наявність генералізованих бляшок

N1 - лімфаденопатія (+),гістологія (-)

М1 - наявні

Т3 –пухлинне ураження шкіри

N2 - лімфаденопатія (-), гістологія (+)




Т4 – генералізована еритродермія

N3 - лімфаденопатія (+), гістологія (+)




Стадія IA – T1N0M0

Стадія IB – T2N0M0

Стадія IIA – T1-2N1M0

Стадія IIB – T3N0-1M0

Стадія III – T4N0-1M0

Стадія IVA – T1-4N2-3M0

Стадія IVB – T1-4N0-3M1


А.3.1.6. Рекомендації по виконанню та оцінці результатів КТ:

При оцінці КТ слід зазначити два діаметри лімфатичних вузлів та утворень (найбільшого і перпендикулярного до нього), виділити максимум 6 домінантних та 4 недомінантних лімфатичних вузлів та вогнищ уражень, а також оцінювані вогнища (плеврит, перикардит, асцит, ураження кісток, проростання стінок органів, плеври, перикарду і т.д.), розміри селезінки, печінки. Рекомендована доза контрастної речовини 1-1,5 мл/кг


Після стандартного обстеження обов’язковою умовою є визначення групи ризику, до якої відноситься хворий. Група ризику визначається за міжнародним прогностичним індексом (IPI) для неходжкінських лімфом


А.3.1.7. Прогностичні індекси

Міжнародний прогностичний індекс (IPI) для неходжкінських лімфом

Прогностичний фактор виживання

Міжнародний прогностичний індекс

Критерій

0 балів

1 бал

Група ризику

Кількість балів

Вік

<60 років

>60 років

ЛДГ

N;

>N

Низького

0;1

Загальний стан (за ECOG)

0;1

2;3;4

Низького проміжного

2

Стадія за Ann-Arbor

I/II

III/IV

Високого проміжного


3

Екстранодальні вогнища

1;<1

>1

Високий


4;5


Для хворих на НХЛ ? 60 років частіше використовують

модифікований за віком міжнародний прогностичний індекс:

Прогностичний фактор виживання

Група ризику

Бал

Критерій

0 балів

1 бал

Низького

0

ЛДГ

N;

>N

Низького проміжного

1

Загальний стан (за ECOG)

0;1

2;3;4

Високого проміжного


2

Стадія за Ann-Arbor

I/II

III/IV

Високого


3


Додаткові фактори ризику при неходжкінських лімфомах

  • підвищена концентрація ?2 мікроглобуліну

  • високий проліферативний індекс злоякісних клітин (наприклад, підвищена експресія ядерного антигену Ki-67)

  • знижений рівень гемоглобіну крові

  • наявність несприятливих хромосомних аберацій, експресія генів медикаментозної резистентності (t(14;18); t(3;v); t(8;14))



Міжнародний прогностичний індекс для фолікулярних лімфом FLIPI)


Прогностичний фактор виживання

Міжнародний прогностичний індекс

Критерій


балів

бал

Категорія

Кількість балів

Вік

60 років

60 років

ЛДГ


>N

Низький

0;1

Рівень гемоглобіну

120

120

Проміжний

2

Стадія за Ann-Arbor

I/II

III/IV

Високий

3 та >3

Число нодальних зон ураження

< 4

>4








Міжнародний прогностичний індекс (TIPI) для периферичних Т-НХЛ


Прогностичний чинник виживання

Міжнародний прогностичний індекс

Критерій

балів

бал

Категорія ризику

Кількість балів

Вік

?60 років

>60 років

Низька

0

ЛДГ

?N

N

загальний стан (ECOG)

0; 1

2; 3; 4

Низька-проміжна

1

Ураження к/мозку

відсутнє

Присутнє

Висока-проміжна

2

Висока

3;4


Прогностичний індекс для первинної лімфоми ЦНС Міжнародної групи з вивчення екстранодальних лімфом (IELSG) (не дієвий для ВІЛ-позитивних пацієнтів)



Прогностичний фактор виживання

Міжнародний прогностичний індекс

Критерій


0 балів

1 бал

Категорія

Кількість балів

Вік

<60 років

>60 років

Низький - Low

0;1

ЛДГ

N;

>N

Загальний стан (за ECOG)

0;1

2;3;4

Проміжний - Іntermediate


2;3

Рівень білка у спинно-мозковій рідині (СМР)

N;

>N



Міжнародний прогностичний індекс для лімфоми Ходжкіна

Основні несприятливі прогностичні фактори при лімфомі Ходжкіна

(для ранніх стадій)

Несприятливі прогностичні фактори за Міжнародною прогностичною шкалою (International prognostic score - IPS) (для III-IV стадії захворювання) при лімфомі Ходжкіна

А) велика пухлинна маса (розміри пухлини в середостінні більше 10 см, розміри лімфатичних вузлів більше 5 см) (“bulky disease”)

В) Наявність екстранодальних вогнищ ураження

С) Ураження лімфатичних вузлів 3-х або більше зон

Д) Підвищення ШЗЕ > 50 мм/год

Е) Наявність інтоксикаційних В-симптомів

  • вік старше 65 років

  • IV стадія захворювання

  • чоловіча стать

  • рівень Нв нижче 105 г/л

  • кількість лімфоцитів менше 8%

  • кількість лейкоцитів вища за 15х109

  • рівень альбуміну в сироватці крові нижче 40 г/л


Розподіл хворих на лімфому Ходжкіна за групами ризику

Прогноз




Сприятливий прогноз

Стадії І/ІІ без факторів ризику

Ранні стадії, проміжний прогноз

Стадії І-ІІА з 1 та більше фактором ризику; ІІВ з 1 фактором ризику (тільки не фактор А/В)


Несприятливий прогноз

Стадії ІІВ з 1 та більше фактором ризику (А/В), стадії ІІІ-IV


Оцінка стану хворого за шкалами Карновського та ECOG

Індекс Карновського

Активність,%

Шкала ECOG-ВООЗ




Стан нормальний, скарг немає

100

Нормальна активність




Здатен до нормальної діяльності, незначні симптоми або ознаки захворювання

90

Є симптоми захворювання, але ближче до нормального стану

1

Нормальна активність з зусиллям

80

Обслуговує себе самостійно, не здатен до нормальної діяльності або активної роботи

70

Більше 50% денного часу проводить не в ліжку, але іноді потребує відпочинку

2

Часом потребує допомоги, але здатен самостійно задовольняти більшу частину своїх потреб

60

Потребує значної допомоги та медичного обслуговування

50

Потребує знаходження в ліжку більше 50% денного часу

3

Інвалід, потребує спеціальної допомоги, в т.ч. медичної

40

Тяжка інвалідність, показана госпіталізація, але смерть не передбачається

30

Не здатен себе обслуговувати, прикутий до ліжка

4

Тяжкий хворий. Необхідне активне лікування та госпіталізація

20

Вмираючий

0


А.3.2. Алгоритм лікування.

Вибір метода лікування лімфоми визначається стадією захворювання, морфологічною формою пухлини, віком та загальним станом хворого, а також додатковими даними, які характеризують окремі властивості пухлини і організму хворого.

Перед призначенням лікування обов’язкова морфологічна верифікація діагнозу і максимально точне визначення стадії захворювання, групи ризику. Лікування пацієнтів, хворих на лімфому здійснюється в спеціалізованих онкологічних установах (точніше - розташованих в них гематологічних або хіміотерапевтичних відділеннях). Тактика і стратегія лікування визначається після комісійного огляду спеціалістів – онколога, променевого терапевта, хіміотерапевта в онкологічному закладі. У лікуванні лімфоми залежно від стадії захворювання, наявності супутньої патології, віку і тяжкості стану пацієнта застосовують методи: хіміотерапевтичний, променевій та їх різні комбінації у поєднанні з іншими лікувальними засобами.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Додати документ в свій блог або на сайт


Схожі:

Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги неходжкінські лімфоми та лімфоми ходжкіна первинна, вторинна, третинна медична допомога iconПротокол медичної допомоги
Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога)

Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги неходжкінські лімфоми та лімфоми ходжкіна первинна, вторинна, третинна медична допомога iconВід «сімейної аптеки» — до сiмейного лiкаря
«сімейних» лікарів), вторинного (спеціалізована медична допомога, яка потребує спеціальних методів діагностики та лікування) та третинного...

Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги неходжкінські лімфоми та лімфоми ходжкіна первинна, вторинна, третинна медична допомога iconРівненська обласна наукова медична бібліотека «швидка та невідкладна медична допомога»
Бичков В. В. Наукове обгрунтування організації екстренной медичної допомоги постраждалим у дорожньо-транспортних пригодах в умовах...

Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги неходжкінські лімфоми та лімфоми ходжкіна первинна, вторинна, третинна медична допомога iconІнформація про хід виконання районною державною адміністрацією повноважень делегованих районною радою з питань розвитку охорони здоров'я по підсумках роботи за І квартал 2012 року в розрізі основних показників
Медичне обслуговування населення району здійснювалося сільськими медичними закладами, де надавалась первинна медична допомога та...

Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги неходжкінські лімфоми та лімфоми ходжкіна первинна, вторинна, третинна медична допомога iconПервинна реанімація І післяреанімаційна допомога новонародженим
Сучасні принципи перинатальної допомоги базуються на концепції вооз щодо ефективної допомоги під час вагітності, пологів І народження...

Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги неходжкінські лімфоми та лімфоми ходжкіна первинна, вторинна, третинна медична допомога iconКлінічний протокол надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання – туберкульоз та віл-інфекцію
Черенько С. О. — завідувачка відділення фтизіатрії Національного інституту фтизіатрії І пульмонології ім. Ф. Г. Яновського, доктор...

Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги неходжкінські лімфоми та лімфоми ходжкіна первинна, вторинна, третинна медична допомога iconПовідомлення про випадки злоякісних новоутворень, у тому числі лімфоми та раку шкіри, у пацієнтів, які застосовували мазь такролімусу. Обсяг споживання Протопику з моменту реєстрації препарату в 1999 р оцінюється в 2,5 млн пацієнто-років
Важливі рекомендації з мінімізації ризиків при застосуванні мазі протопик (такролімус) (0,03% І 0,1%)

Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги неходжкінські лімфоми та лімфоми ходжкіна первинна, вторинна, третинна медична допомога iconПервинна медична допомога при припиненні вживання тютюнових виробів
Ліщишина О. М., директор Департаменту стандартизації медичних послуг дп «Державний експертний центр» моз україни, к м н, ст наук...

Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги неходжкінські лімфоми та лімфоми ходжкіна первинна, вторинна, третинна медична допомога iconБезоплатна вторинна правова допомога. Проведення четвертого конкурсу з відбору адвокатів, які залучаються до її надання
Порядок надання як первинної, так і вторинної правової допомоги визначений Законом України „Про безоплатну правову допомогу” (далі...

Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги неходжкінські лімфоми та лімфоми ходжкіна первинна, вторинна, третинна медична допомога iconПротокол первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги
Система стандартизації медичної допомоги орієнтована на розробку медико-технологічних документів, які допомагають лікарю ефективно...

Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги неходжкінські лімфоми та лімфоми ходжкіна первинна, вторинна, третинна медична допомога iconДодаток 15 до рішення міської ради 05. 06. 2012№ програма «Багатопрофільна стаціонарна медична допомога населенню» на період 2012 -2014 роки
Доступність, якісність, сучасність, функціональність, ефективність, ресурсна забезпеченість та своєчасність медичної допомоги є основою...

Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©govuadocs.com.ua 2000-2014
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи