Протокол лікування хвороби крона у дітей icon

Протокол лікування хвороби крона у дітей



НазваПротокол лікування хвороби крона у дітей
Дата конвертації08.05.2012
Розмір127.57 Kb.
ТипДокументи
джерело
1. /1 ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНА РЕФЛЮКСНА ХВОРОБА У Д_ТЕЙ..doc
2. /10 ХВОРОБИ КРОНА.doc
3. /11 ВИРАЗКОВОГО КОЛ_ТУ.doc
4. /12 ХРОН_ЧНОГО НЕСПЕЦИФ_ЧНОГО НЕВИРАЗКОВОГО КОЛ_ТУ.doc
5. /13 СИНДРОМ ПОДРАЗНЕНОГО КИШЕЧНИКУ.doc
6. /14 ЦЕЛ_АК_ф.doc
7. /15 ЛАКТАЗНОф НЕДОСТАТНОСТ_.doc
8. /16 МУКОВ_СЦИДОЗУ.doc
9. /17 ФУНКЦ_ОНАЛЬНИХ ГАСТРО_НТЕСТИНАЛЬНИХ РОЗЛАД_В.doc
10. /18 ХРОН_ЧНОГО ГЕПАТИТУ С.doc
11. /19 ХРОН_ЧНОГО ГЕПАТИТУ В.doc
12. /2 ФУНКЦ_ОНАЛЬНА ДИСПЕПС_Я.doc
13. /3 ХРОН_ЧНИЙ ГАСТРИТ.doc
14. /4 ХРОН_ЧНИЙ ГАСТРОДУОДЕН_Т.doc
15. /5 ВИРАЗКОВОф ХВОРОБИ ШЛУНКУ ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОф КИШКИ.doc
16. /6 ФУНКЦ_ОНАЛЬНИХ РОЗЛАД_В Б_Л_АРНОГО ТРАКТУ.doc
17. /7 ХРОН_ЧНОГО ХОЛЕЦИСТИТУ.doc
18. /8 ЖОВЧНОКАМ'ЯНОф ХВОРОБИ.doc
19. /9 ЗАХВОРЮВАНЬ П_ДШЛУНКОВОф ЗАЛОЗИ.doc
Протокол лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей
Протокол лікування хвороби крона у дітей
Протокол лікування виразкового коліту у дітей
Протокол лікування хронічного неспецифічного невиразкового коліту
Синдром подразненого кишечнику
Протокол лікування целіакії у дітей
Протокол лікування лактазної недостатності у дітей
Протокол лікування муковісцидозу у дітей. Шифр е 84
Протокол діагностики та лікування функціональних гастроінтестинальних розладів у дітей визначення
Протокол діагностики та лікування хронічного вірусного гепатиту с
Протокол діагностики та лікування хронічного вірусного гепатиту в
Шифр мкх – 10 К30 Функціональна диспепсія
Протокол лікування хронічного гастриту у дітей
Протокол лікування хронічного гастродуоденіту у дітей
Шифр мкх – 10 К25, К26 Виразкова хвороба
Протокол лікування функціональних розладів біліарного тракту у дітей
Протокол лікування хронічного холециститу у дітей
Шифр мкх – 10 К80 Жовчнокам'яна хвороба (холелітіаз) (жкх)
Протокол лікування захворювань підшлункової залози у дітей

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ХВОРОБи КРОНА у дітей

Шифр МКХ – 10 К50 ХВОРОБА кРОНА


Визначення. Хронічне рецидивуюче захворювання, яке характеризується трансмуральним гранульоматозним запаленням із сегментарним ураженням різних відділів травного тракту.

Клінічна класифікація:

(В.Н. Копейкин і співавт., 2001)

Форма

Локалізація


Період

Ілеїт

Ілеоколіт

Аноректальна

Шлунка

Дванадцятипалої к-ки

Інші локалізації

Інфільтрація

Тріщіни

Рубцювання

Стенозування

Фаза

Загострення


Ремісія

Ступінь важкості:

  • легка

  • середньої важкості

  • важка

Перебіг

Гострий

Підгострий

Хронічний




Позакишкові прояви спондилоартрити, периферичні артрити, афтозний стоматит, вузлова еритема, увеїт, склерокон’юнктивіт, гепатит.

Ускладнення свіщі (міжкишкові, проміжностні та інші), періанальні ураження, стенози кишечника, обтураційна непрохідність, перфорація кишки та перитоніт, кишкова кровотеча, токсичний мегаколон, амілоїдоз, септико-токсичні стани, судинні тромбози, тромбоемболії.

Супутні захворювання



Ступінь тяжкості хвороби Крона визначається локалізацією патологічного процесу та наявністю ускладнень.

Тяжка форма хвороби: біль нападоподібний, сильний, може бути постійним; посилюється під час ходи, після їжі та перед актом дефекації; прояви кишкової диспепсії, порушення випорожнень (напіврідкий кашкоподібний стілець до 10-12 разів на добу, з домішкою слизу, гною, крові), тенезми, позиви до дефекації вночі; пальпаторно: біль у місці поразки, може бути пухлино подібне утворення (при наявності між кишкових зрощувань); анорексія.

Середньоважка форма: біль нападоподібний, сильний, після їжі, може бути ниючим, постійним; локалізація залежить від місця найбільшого ураження; відчуття переливання, буркотіння, здуття животу, діарея (напіврідкі кашкоподібні випорожнення до 10 разів на добу, з домішками слизу, гною, рові), пальпаторно: гурчання, біль навколо пупка, шум плескання, болісний щільний відділ кишки, зниження апетиту.

Легка форма: абдомінальний біль, нестійкі випорожнення (закрепи змінюються кашкоподібними випорожненнями), зрідка метеоризм, зниження апетиту.

Діагностична програма.

• Збір анамнестичних даних.

• Фізікальне обстеження.

• Лабораторні дослідження.

• Колоноскопію з біопсією та гістологічним дослідженням і /або езофагогастродуоденоскопію

• Рентгенологічне дослідження.

При оцінці анамнезу хвороби уточнюють симптоми хвороби, їх давність, можливі чинники клінічних проявів, сімейну схильність до хвороб кишківника.

Об’єктивне обстеження: визначають зріст (з процентілями) та масу тіла (з процентілями). Відхилення процентілів нижче третього процентіля поряд із змінами показників росту допомагають при визначенні тяжкості перебігу хвороби.

  • огляд ротової порожнини (наявність, афт, гінгівіту)

  • зміни шкіри та суглобів (вузлувата ерітема, гангренозна піодермія, артрити, спондиліт, сакроілеіт).

  • пальпація органів черевної порожнини – наявність інфільтрату у правому нижньому квадранті живота; сегментарна ущільненість товстої кишки; перианальні тріщини; збільшення розмірів печінки (при важких формах хвороби).

Незалежно від локалізації патологічного процесу при ХК мають місце загальні порушення: гарячка (від субфебрилітету до гектичної температури), зниження маси тіла, ознаки анемії, полігіповітамінозу, електролітної недостатності та гіпопротеінемічних набряків.

Лабораторні дослідження.

Обов’язкові дослідження. Клінічний аналіз крові, клінічний аналіз сечі, протеїнограма, показники запаленя, копрограма (розгорнута), аналіз калу на дисбактеріоз, рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту (ірігографія), ендоскопічне обстеження (колоноскопія), морфологічне дослідження біоптатів кишковика, шлунку, 12-типалої кишки.

Клінічний аналіз крові – анемія, лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.

Біохімічне дослідження крові: під час загострення підвищення гострофазових показників, диспротеінемія (гіпоальбумінемія, гіпер-альфа-2 глобулінемія).

Копрограма: стеаторея, позитивна проба Трибуле (з хлор- та три хлороцтовою кислотами), позитивна проба Грегерсена, дисбіотичні зміни мікрофлори кишечника.

Рентгенологічні показники обстеження органів черевної порожнини залежать від фази захворювання та розподіляються на нестенотичні (на початку) та стенотичні ознаки.

Нестенотичні ознаки мають переривчастий вигляд, характеризуються ригідністю уражених ділянок, мозаїчністю зображення за рахунок набряку, лінійних виразок, свищових ходів, проникнення контрасту за межі стінки кишки у вигляді кишені або бахроми. Надалі з’являються стенотичні ознаки: знижується або повністю зникає контрактильна здатність кишки, уповільнюється евакуація барію, має місце нерівномірне звуження просвіту кишки до стану «шнурка», одночасно понад зоною звуження спостерігається значне ії поширення.

Ендоскопічне дослідження: картина поліморфна і залежить від фази захворювання (інфільтрації, тріщини, рубцювання). За протягом процес може бути локальним і дифузним.

Фаза інфільтрації: ураження глибоких слоїв стінки (звуження просвіту, набряк слизової оболонки, судинний малюнок визначається тільки крупними судинами, можуть бути невеликі афтозні дефекти).

Фаза розколини (деструктивна): великі виразкові дефекти у вигляді поздовжних тріщин, які мають напрямок вздовж або поперек кишки, рельєф у вигляді «паперової бруківки».

Фаза рубцювання: рубцеві стенози, які обумовлюють кишкову непрохідність

Гістологічне дослідження біоптату: наявність подовжньо розташованих виразок-тріщин, що проникають у м’язовий та субсерозний шари, гранульом туберкулоїдного та саркоїдного типів.

Педіатричний індекс активності хвороби Крона (PCDAI):

Критерії




Бали

Абдомінальний біль

  • не має

  • малої інтенсивності

  • сильної інтенсивності

0

5

10

Стілець, частота, консистенція

  • раз на день, рідкий без суміші крові

  • 2-5 раз в день, з невеликою кількістю крові

  • більш 6 разів

0

5

10

Самопочуття, активність

  • не має обмеження активності

  • помірне обмеження активності

  • значне обмеження активності

0

5

10

Маса тіла

  • не має зниження маси тіла

  • зниження маси тіла на 1-9 %

  • зниження маси тіла >10%

0

5

10

Ріст

  • нижче 1 центіля

  • от 1-2 центілей

  • нижче 2 центілей

0

5

10

Пальпаторна болючість

  • не має болючості

  • болючість, ущільнення кишківника

  • виразна болючість

0

5

10

Параректальні ознаки

  • не має

  • фістула, абсцес

0

10

Позакишкові прояви

  • не має

  • одне

  • більш двох

0

5

10

Гематокрит у дітей до 10 років

  • >33

  • 28-32

  • <28

0

2,5

5

Гематокрит (дівчинки) 11-18 років

  • >34

  • 29-34

  • <29

0

2,5

5

Гематокрит (хлопчики) 11-14 років

  • >35

  • 30-34

  • <30

0

2,5

5

Гематокрит (хлопчики) 15-18 років

  • >37

  • 32-36

  • <32

0

2,5

5

ШОЕ (мм/год)

  • <20

  • 20-50

  • >50

0

2,5

5

Альбуміни (г/дл)

  • >3,5

  • 3,1-3,4

  • <3,0

0

5

10

Інтерпретація:

<10 балів – відсутність активності (ремісія);

11-30 балів – легка або середньоважка форма хвороби;

30-100 балів – важка форма хвороби.


Лікування хвороби Крона.

Дієтотерапія

Період загострення хвороби

Фульмінантна форма

При наявності синдрому мальабсорбції:

А. Повне ентеральне харчування - суміш Peptamen* крізь зонд або перорально. Розрахунок дози суміші проводиться виходячи з добової потреби дитини на наявну масу тіла (ккал/кг/доба).

У першу добу пацієнт повинен отримати не більш 50% від необхідного добового раціону. При адекватній переносимості суміші на другу добу доза збільшується до 75%, на третю добу – становить 100%.

Б. Зондове ентеральне харчування сумішшю Peptamen

Режим введення та дози: Крапельно або струйно, не більш 200 мл за годину.

Перорально: 100-200 мл на протязі 30-40 хвилин, невеликими ковтками.

Без синдрому мальабсорбції:

А. Повне ентеральне харчування сумішшю Modulen IBD** крізь зонд або перорально. Розрахунок дози суміші проводиться виходячи із добової потреби дитини на наявну масу тіла (ккал/кг/доба).

У першу добу пацієнт отримує не більш 50% від необхідного добового колоражу. При адекватній переносимості суміші на другу добу доза збільшується до 75%, на третю добу – становить 100%.

Б. Зондове ентеральне харчування.

Режим введення та дози: крапельно або струйно, не більш 200 мл за годину.

Перорально: 100-200 мл суміші протягом 30-40 хвилин, невеликими ковтками.

1.Тяжка форма хвороби


У випадках ураження тонкого кишковика та наявності синдрому мальабсорбції сумішшю першої лінії проведення повного ентерального харчування є суміш Peptamen з послідуючим переходом на суміш Modulen IBD. Суміш Peptamen використовується або як єдине джерело харчування, при цьому розрахунок дози суміші проводиться на відповідних масі тіла (ккал/кг/доба), або в якості допоміжного джерела харчування: 400-600 мл на добу.

При ураженні товстої кишки призначають суміш Modulen IBD. Добовий раціон дитини рекомендується повністю замінити сумішшю Modulen IBD. Розрахунок дози суміші проводиться враховуючи добову потребу дитини на наявну масу тіла (ккал/кг/доба). Час між прийомами суміші не повинен бути більше 1,5 годин.

При адекватній переносимості прийом суміші продовжується на протязі 8 тижнів, після чого раціон дитини розширюється (лікувальні столи 5п, 5) та зберігається прийом суміші в дозі 400-600 мл на добу на протязі 4 тижнів, далі в дозі 200-400 мл на добу до отримання стійкої клініко-морфологічної ремісії.

Середньоважка ступінь тяжкості хвороби.

Призначення суміші Modulen IBD, розрахунок дози, режим прийому суміші та термін вживання як при важкій формі захворювання.

2.Легка форма


Ентеральне харчування проводять сумішшю Modulen IBD в якості допоміжного джерела харчування в дозі 400-800 мл на добу. Розрахунок дози проводиться виходячи з добової потреби дитини на наявну масу тіла (ккал/кг/доба). Суміш приймають протягом 30-40 хвилин, невиликими ковтками.

Період ремісії хвороби: лікувальний стіл 5.

- суміш Peptamen використовують у дітей шкільного віку та у підлітків.

- суміш Modulen IBD використовують у дітей шкільного віку та у підлітків.

Медикаментозна терапія.

Загальні рекомендації:

  • Ліки 5 – АСК (месалазін):

  • Салофальк (таблетки, гранули, ректальна суспензія, супозіторії) - дітям 2-12 років в періоді загострення призначається із розрахунку 30-50 мг/кг маси тіла/ доба, підліткам 3,0-4,5 г/доба; в періоді ремісії дітям із розрахунку 15-30 мг/кг маси тіла/доба, підліткам – 1,0-1,5 г/доба (рівень доказовості - А);

  • Пентаса – дітям 2-12 років в періоді загострення призначається із розрахунку 30-50 мг/кг маси тіла/доба, підліткам – 1,5-4 г/доба; в періоді ремісії дітям із розрахунку 15-30 мг/кг маси тіла/доба, підліткам – 2 г/доба;

Протипоказання до призначення препаратів 5-АСК – підвищена чутливість до салицилатів, хвороби крові, тяжкі порушення функцій печінки та нирок, вік дитини до 2-х років, пептична виразка шлунку та 12типалої кишки;

- глюкокотикостероїди показані хворим з відсутністю ефекту на використання ліків 5-АСК; пацієнтам з ураженням шлунково-кишкового тракту (від стравоходу до порожньої кишки) та/або з поза кишковими проявами (рівень доказовості – В). Протипоказання до призначення глюкокортикостероїдів – пептична виразка шлунку та 12-типалої кишки, активний туберкульоз, системний остеопороз, ниркова недостатність, інфекції (вітряна віспа, простий герпес, грибкова інфекція) та інші;

  • топічний кортикостероїд будесонід показаний хворим з легкими та середньоважкими формами хвороби в фазі загострення , а також пацієнтам з ураженням дистальних відділів підвздошної кишки і вихідно-ободової кишки; оптимальна доза будесоніда складає 9 мг на добу (рівень доказовості – А);

  • цитостатики (азотіоприн або його активний метаболіт 6-меркаптопурин) показаний гормонорезистентним хворим або при необхідності знизити дозу глюкокотикостероїдів внаслідок наявності побічних їх ефектів (ступінь доказовості А). Рекомендована доза азотіоприна складає 2,5 мг/кг маси тіла на добу, 6-МП-1-1,5 мг/кг маси тіла на добу. Протипоказання до призначення: азатіоприну – підвищена чутливість до препарату; до меркаптопурину –абсолютних протипоказань не має.

  • Антибактеріальна терапія: метронідазол в дозі 20 мг/кг маси тіла на добу хворим з переважною локалізацією в ободовій кишці (ступінь доказовості А); антибіотики, фунгіцидні ліки – див. розділ «Виразковий коліт»;

  • Моноклональні антитіла до ФНО- - інфліксімаб рекомендується для внутрішньовенного використання у дітей з 6 років при важкій та середньо важкій формі у разовій дозі 5 мг/кг маси тіла. Побічні ефекти – головний біль, задуха, кропивниця, інфекції, включаючи туберкульоз. Абсолютні протипоказання до призначення інфліксімабу – туберкульоз, сепсис, абсцеси, опортуністичні інфекції, наявність в анамнезі реакції підвищеної чутливості до інфліксімабу.



Варіанти патогенетичної терапії в залежності від ступеню тяжкості хвороби.

Фульмінантний перебіг хвороби (лихоманка, блювання, діарея, кишкова кровотеча, м’язовий захист при пальпації живота, підвищення ШОЕ, загального білку, диспротеінемія, анемія).

Системні стероїди (преднізолон або метильовані аналоги в перерахунку на преднізолон) 1-1,5 мг/кг/доба + азатіоприн 1,5-2 мг/кг/доба.

При позитивній відповіді поступово знижати дозу стероїдів (по 2,5 мг кожні 7-10 днів), азатіоприн – в тій же дозі.

При досягненні ремісії – підтримуюча терапія азатіоприном в дозі 1,5-2 мг/кг/доба протягом 2-х років.

При відсутності ефекту призначають інфліксімаб 5 мг/кг (внутрішньовенно протягом 2-х годин) за схемою 0-2-6 тижнів; в подальшому – кожні 8 тижнів до досягнення ремісії.

При досягненні ремісії – підтримуюча терапія інфліксімабом 5 мг/кг кожні 8 тижнів протягом 1 року та азатіоприном 1,5-2 мг/кг не менше 2-х років.

При відсутності ефекту – хірургічне лікування.

Активність хвороби від помірної до високої

Глюкокотикостероїди – преднізолон внутрішньовенно в дозі 2 мг/кг маси тіла на добу, при відсутності ефекту від призначення преднізолону на протязі 7 днів використовують цитостатики. Азатіоприн 1,5-2 мг/кг (до 100 мг/сутки), при досягненні ремісії – підтримуюча терапія азатіоприном 1,5-2 мг/кг не менше 2-х років.

Активність хвороби від низької до помірної

При ураженні дистальних відділів підвздошної кишки призначають ліки 5-АСК (месалазін в дозі 50 мг/кг маси тіла на добу, максимальна 4,5 г/добу). Якщо ураження обмежується ілеоцекальною областю та вихідно-ободовою кишкою призначають будесонид в дозі 9 мг на добу за схемою.

Підтримуюча терапія месалазином із рахунку 15-30 мг/кг маси тіла/доба не менш одного року.

Показання до хірургічного лікування: кишкова кровотеча, кишкова обструкція з ознаками непрохідності, абсцеси, фістули, рефрактерність до медикаментозної терапії, відставання у фізичному розвитку дитини.

Тривалість стаціонарного лікування. Індивідуально, до одержання терапевтичного ефекту.

Критерії якості лікування: відсутність клінічних проявів захворювання, тривала клініко-ендоскопічної ремісії, відсутність ускладнень, відповідність рівня фізичного та психосоціального розвитку віку дитини.

Диспансерний нагляд. Аналогічний до нагляду при виразковому коліті.


Директор Департменту материнства,

дитинства та санаторного забезпечення С.І.Осташко



Схожі:

Протокол лікування хвороби крона у дітей iconРеферат 2011
Генетична гетерогенність та оптимізація лікування виразкової хвороби шлунка І дванадцятипалої кишки в дітей
Протокол лікування хвороби крона у дітей iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет Наукова робота на здобуття щорічної премії Президента України для молодих вчених
Генетична гетерогенність та оптимізація лікування виразкової хвороби шлунка І дванадцятипалої кишки в дітей
Протокол лікування хвороби крона у дітей icon1. Схвалити проект Програми діагностики, лікування та профілактики вірусних гепатитів у районі "Антигепатит" на 2012 2017 роки (додається)
«Про інформацію Кабінету Міністрів України про стан захворюваності населення України на інфекційні хвороби та заходи щодо її зниження»,...
Протокол лікування хвороби крона у дітей iconНаказ №357 Про направлення на реабілітацію дітей пільгових категорій до Міжнародної клініки відновного лікування
На виконання наказу Міністерства охорони здоров’я України від 03. 11. 2011 №750 Про затвердження графіків направлення на реабілітацію...
Протокол лікування хвороби крона у дітей iconНаказ №101 Про розподіл препаратів соматропіну для лікування дітей, хворих на гіпофізарний нанізм
З метою раціонального та цільового використання препаратів соматропіну для лікування дітей, хворих на гіпофізарний нанізм, отриманих...
Протокол лікування хвороби крона у дітей iconКлінічний протокол діагностики та лікування опортуністичних інфекцій І загальних симптомів у віл-інфікованих дорослих та підлітків
Клінічний протокол діагностики та лікування опортуністичних інфекцій І загальних симптомів у дорослих та підлітків, друге видання,...
Протокол лікування хвороби крона у дітей iconЗатверджено наказом моз україни від 13. 04. 2007 №182 Клінічний протокол з антиретровірусного лікування та здійснення медичного спостереження за дітьми, хворими на віл-інфекцію
Клінічний протокол щодо лікування та медичного спостереження за дітьми, хворими на віл-інфекцію та снід, розроблений на основі Guidelines...
Протокол лікування хвороби крона у дітей iconРівненська обласна наукова медична бібліотека «медичні аспекти боротьби з туберкульозом»
Бойко А. В. Доповнення до лікування хіміорезистентного туберкульозу продуктами бджільництва [Текст] / А. В. Бойко // Туберкульоз,...
Протокол лікування хвороби крона у дітей iconВ. В. Польська [и др.] // Биологическая терапия. 2010. № С. 32-36
Аналіз ефективності лікування віл/сніду в Україні за результатами когортних спостережень [Текст] / Н. М. Нізова, І. П. Колеснікова,...
Протокол лікування хвороби крона у дітей iconРішення Від " 05 " 10 2011 р. №504 Про внесення змін до складу комісії по контролю за відбором та направленням дітей на санаторно-курортне лікування
Кравченко Олени Миколаївни щодо кадрових змін в складі комісії по контролю за відбором та направленням дітей на санаторно-курортне...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©govuadocs.com.ua 2000-2014
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи