Матеріали семінару-наради
Скачати 1.51 Mb.
|
3. Законодавство та методичні підходи до формування структури та штатних розкладів Центрів ПМСД (далі ─ ЦПМСД) та окремі питання організації надання медичної допомоги у ЦПМСД. Надутий К.О. начальник відділу первинної медико-санітарної допомоги Департаменту лікувально-профілактичної допомоги МОЗ України. Доповідач акцентував увагу присутніх на тому, що Програмою економічних реформ на 2010-2014 роки перед галуззю охорони здоров'я встановлені завдання щодо збільшення якості та доступності медичної допомоги, підвищення ефективності використання ресурсів. Ці завдання стосовно первинної медичної допомоги (далі – ПМД) мають відбитися зокрема у формуванні і належному оснащенні мережі амбулаторій наближених до місця проживання населення та їх кадровому забезпеченні. У європейському регіоні забезпеченість амбулаторіями ПМД становить 4,9 на 10 тис. населення. В Україні цей показник у сільській місцевості становить 2,4 на 10 тис. населення, що удвічі нижче ніж у європейських країнах, де щільність населення, забезпеченість населення автомобілями і стан доріг значно кращі ніж у нас. У містах мережа амбулаторій розвинута вкрай нерівномірно. У значній кількості міст амбулаторії наближені до місць проживання населення взагалі відсутні, ПМД надається централізовано ─ виключно поліклініками та поліклінічними відділеннями лікарень. У той же час багаторічний досвід деяких міст України переконливо доводить ефективність наближення місць надання ПМД до населення шляхом створення мережі амбулаторій. Важливим аспектом рівності громадян у доступі до ПМД є те, що кожна амбулаторія має забезпечувати повний і однаковий обсяг медичної допомоги. Створення централізованих структур на базі ЦПМСД, таких як денні стаціонари, лабораторії, фізіотерапевтичні відділення, є порушенням принципу рівної доступності ПМД оскільки їх послуги будуть більш доступними для пацієнтів прикріплених до амбулаторій, розташованих поряд із адміністративно-управлінськими структурами центрів, ніж для пацієнтів амбулаторій – відокремлених підрозділів. Також створення та фінансування таких підрозділів у ПМД в умовах різкого дефіциту ресурсів може негативно позначитись на забезпеченні профілактичної складової у діяльності ЦПМСД. Вищезгадані типи підрозділів передбачені у структурі закладів з надання вторинної медичної допомоги, передусім консультативно-діагностичних центрів, які утворюються одночасно зі створенням ЦПМСД. У той же час, при наявності дефіциту кадрів для надання ПМД (особливо лікарів загальної практики-сімейних лікарів), у перехідному періоді у ЦПМСД можуть вводитись посади лікарів-спеціалістів за встановленим законодавством переліком спеціальностей, які у наступному мають інтегруватися у надання ПМД на засадах сімейної медицини шляхом відповідної перекваліфікації. Таким чином локальні рішення допустимі, однак керівниками галузі охорони здоров'я і ЦПМСД має планомірно вестися підготовча та роз’яснювальна робота до наступної трансформації структур перехідного періоду. Більш детально розглянути питання щодо організації роботи спеціалістів у ЦПМСД доповідач запропонував при розгляді пропозицій, які надійшли від експерта Світового Банку О. Кацаги, що передбачено зробити у другий день роботи семінару-наради. На особливу увагу заслуговує питання щодо організації невідкладної допомоги у амбулаторіях. Доповідач наголосив на тому, що важливою складовою роботи лікаря ПМД є профілактика та запобігання загострень хронічних захворювань, прогнозування перебігу та запобігання ускладнень гострих захворювань у пацієнтів, що отримують лікування у лікарів ПМД. Таким чином завданням кожного лікаря має бути нівелювання потреби у невідкладній та екстреній медичні допомозі. Тим, хто мав власну практику з ПМД, добре відомі прості організаційні заходи, що забезпечують такий результат. А саме: активний патронаж хронічно хворих; динамічне спостереження впродовж робочого дня прогностично неясних пацієнтів, особливо дітей молодших вікових груп, з гострими захворюваннями, у т.ч. з залученням молодших спеціалістів з медичною освітою; застосування гнучких графіків роботи персоналу амбулаторій у яких враховано прийом у вечірні часи з обов’язковим охопленням організація консультування по телефону. Створення спеціалізованих структур з надання невідкладної допомоги у ЦПМСД передбачає незмінність потреб населення у невідкладній допомозі, що в умовах обмеженості фінансових ресурсів нівелює можливості мотивації лікарів ПМСД до ефективної профілактичної роботи у цьому напрямку, а відтак суперечить стратегічним завданням галузі, визначеним у Програмою економічних реформ на 2010-2014 роки. В умовах перехідного періоду функціонування у ЦПМСД структур з надання невідкладної допомоги може бути виправданим лише за умови значного дефіциту кадрів для надання ПМД (особливо лікарів загальної практики-сімейних лікарів). Персонал таких структур, як і у попередньому прикладі, має планомірно інтегруватися у надання ПМД на засадах сімейної медицини шляхом відповідної перекваліфікації кадрів. Дискусія. У дискусії за доповіддю взяли участь більшість учасників наради та у результаті обговорення підтримали положення доповіді щодо шляхів розв’язання проблемних питань формування структури і штатів ЦПМСД. У той же час було висловлено побажання доповнити примірні штатні нормативи ЦПМСД положенням про можливість за необхідності введення інших, ніж передбачено зазначеними нормативами, посад (наприклад опалювальників, охоронців тощо), оскільки контролюючі інстанції як правило не беруть до уваги ні статтю 10 Закону України «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві», ні те, що штатні нормативи для ЦПМСД, затверджені наказом МОЗ України від 01.09.2011 №556 (зі змінами внесеними наказом МОЗ України від 05.11.2011 №645) є примірними. Доповідач повідомив, що на сьогодні: по-перше підготовлено проект наказу про затвердження примірних штатних нормативів для ЦПМСД для застосування як у пілотних регіонах, так і за їх межами, у якому це побажання враховане. по-друге, за дорученням МОЗ України здійснюється опрацювання проекту методичних рекомендацій щодо організації невідкладної допомоги у ЦПМСД. Також було обговорене питання стосовно шляхів подолання незручностей для пацієнтів амбулаторій у містах щодо виписки лікарняних листків та їх подовження (ЛК, ЛКК), виписки довідок, пільгових рецептів тощо. Доповідач повідомив, що вказані проблеми цілком нівелюються шляхом надання амбулаторіям статусу «відокремленого структурного підрозділу», що передбачає можливість мати у такому підрозділі печатку, штамп та проводити експертизу тимчасової непрацездатності. ЛКК у амбулаторіях, де працює один лікар, має здійснюватися шляхом проведення виїзних ЛКК за попередньо затвердженим графіком, як це завжди відбувалося у сільській місцевості. Учасники наради висловили побажання щодо прискорення затвердження примірного положення про центр ПМСД, відповідних примірних штатних нормативів та оновленого табелю оснащення. У дискусії порушене питання щодо проблем у новоутворених ЦПМСД із знеболенням онкохворих на дому та наданням невідкладної допомоги у амбулаторіях з використанням психотропних речовин. На думку учасників наради вирішення цієї проблеми можливе шляхом застосування наступних організаційних заходів. На період, поки ЦПМСД не отримає відповідну ліцензію, роботу по забезпеченню онкохворих знеболенням можуть взяти на себе заклади вторинної допомоги (лікарні) шляхом подовження перебування таких хворих у стаціонарі, або організації певної структури з надання паліативної допомоги на дому з можливим відшкодуванням відповідних видатків з боку ЦПМСД. У деяких випадках ця робота у перехідний період покладена на ШМД, що на думку деяких учасників наради суперечить чинному законодавству, зокрема йдеться про «Правила виклику бригад швидкої медичної допомоги» затверджені наказом МОЗ України від 01.06.2009 № 370. Однак на думку інших учасників, якщо знеболення трактувати як надання невідкладної допомоги, то використання ШМД цілком можливе. Для отримання ЦПМСД відповідної ліцензії потрібно облаштування у ЦПМСД спеціальної кімнати для зберігання наркотичних та психотропних засобів, що потребує певного часу і значних видатків. У той же час у більшості закладів на базі яких розташовуються адміністративно-управлінські структури ЦПМСД такі кімнати існують. Можлива організація спільного використання спеціальних кімнат (окремі для кожного закладу сейфи, спільний наказ по 2-м закладам, договір про відшкодування відповідних видатків закладу, на площах якого кімната знаходиться). У той же час актуальним питанням є внесення змін до наказу МОЗ від 21.01.2010 р. №11 «Про затвердження Порядку обігу наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів у закладах охорони здоров’я України» щодо збільшення запасу наркотичних засобів у амбулаторіях (особливо сільських) з 3-х денного до принаймні 5-и денного (з урахуванням вихідних та святкових днів 7-и денного), що зменшить видатки, пов’язані із транспортуванням наркотичних і психотропних засобів та порожніх ампул. 4. Процес створення мережі Центрів ПМСД (на прикладі Дніпропетровської області). Пучкова Н.В. головний спеціаліст ГУОЗ Дніпропетровської ОДА. Доповідач поінформував про основні організаційні заходи з модернізації мережі закладів охорони здоров'я у Дніпропетровській області. Область є пілотним регіоном з впровадження заходів з реформування охорони здоров’я. Заходи з реформування галузі розпочалися у 2010 році відповідно до Загальнодержавної програми розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини на період до 2011 року. Рішенням обласної ради від 06.08.2010 №744-26/V затверджена Програма розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини у Дніпропетровській області на період до 2011 року. На виконання Програми, розпорядчих документів облдержадміністрації, упродовж 2010 року здійснювалися заходи з оптимізації мережі закладів первинної медико-санітарної допомоги: шляхом перепрофілювання дільничних лікарень, ФАП, ЛА відкривалися амбулаторії сімейної медицини. Програмою було визначено оптимізацію мережі ФП та ЛА за рахунок реорганізації малопотужних ФП у МП та ЛА у ФАП. Реорганізовано у 2010 році 34 ФП та 5 ЛА. Практичним втіленням закону для пілотних регіонів в Дніпропетровській області став проект „Модернізації охорони здоров’я”, який розроблявся на основі кращого європейського досвіду та з залученням міжнародних консультантів компанії „Делойт”. До розробки проекту долучались провідні експерти сфери охорони здоров'я, науковці, органи державної влади та місцеве самоврядування. Такий підхід до проведення модернізації медичної галузі забезпечує максимальну прозорість, оперативність та системність впровадження змін у систему охорони здоров’я області. Для того щоб модернізація медичної галузі у Дніпропетровській області йшла послідовно та системно розробили паспорти модернізації медичних закладів, у яких вказується: повна інформацію про медичний заклад та його подальшу трансформацію; детально виписано місце роботи кожного медичного працівника; паспорти підписано головними лікарями лікувально-профілактичних закладів та керівниками територіальних органів охорони здоров’я, затверджено керівниками виконавчої влади та місцевого самоврядування; на основі такого паспорту проводилися усі зміни у структурі та функціях медичного закладу. 11.08.2011 на засіданні Керуючого комітету проекту „Модернізація охорони здоров'я у Дніпропетровській області” затверджено: паспорти модернізації 53 центрів первинної медико-санітарної допомоги; заходи для створення центрів ПМСД; план створення єдиної системи надання екстреної медичної допомоги населенню області (обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, 7 станцій швидкої медичної допомоги); заходи щодо передачі до обласної комунальної власності лікувально-профілактичних закладів, що надають вторинну та екстрену медичну допомогу. Відповідно до затверджених заходів до 1 жовтня 2011 року створено центри ПМСД, як юридичні особи, зі структурними підрозділами: ЛА – у містах; ЛА та ФАП, МП – в районах; затверджено структуру; статути; призначено керівників ЦПМСД на контрактній основі. При створенні центрів ПМСД враховувалася наявна мережа лікувально-профілактичних закладів, їх кадрове забезпечення та матеріально-технічний стан, а також пропозиції органів місцевого самоврядування та населення. Центри створено у всіх сільських районах (23) незалежно від кількості населення, у 1 районі – 2. У містах області – 30 ЦПМСД: у всіх містах обласного підпорядкування незалежно від кількості населення; у великих містах (Дніпропетровськ, Кривий Ріг – з розрахунку 1 – на 80 – 100 тисяч населення). Мережа амбулаторій сімейної медицини, максимально наближена до місць проживання населення, зросла: у сільських районах з 174 до 230; у містах області вона фактично створена заново та складає 149 лікарських амбулаторій ЗПСМ. У містах в ЛА реорганізовано терапевтичні та педіатричні відділення поліклінік лікарень, які розмістилися як на площах центрів ПМСД (організовані на площах поліклінік), так і в будівлях дитячих та жіночих консультацій. Також у приміських зонах є спеціально збудовані будівлі ЛА, розпочато реконструкції квартир під ЛА (приклад м. Кривий Ріг). Призначені керівники ЦПМСД здійснювали з 1 жовтня до 1 листопада 2011 року здійснювали заходи щодо державної реєстрації юридичної особи; виготовлення штампів, печаток; реєстрація ЦПМСД в усіх фондах, органах податкової служби тощо; відкриття рахунків в органах державного казначейства України; оформлення ліцензій та дозвільних документів; розробка та подання на затвердження штатного розпису ЦПМСД головному розпоряднику коштів (РДА, міськвиконкоми, органи охорони здоров’я); положень, посадових інструкцій тощо; прийняття працівників в центр ПМСД за переведенням з відповідних лікувально-профілактичних закладів; приведення у відповідність кадрової документації, внесення відповідних записів до трудових книжок працівників згідно з нормою трудового Законодавства. Створення Центрів первинної медичної допомоги є важливим завданням перших етапів модернізації системи охорони здоров'я області. Дооснащення центрів та їх підрозділів обладнанням, транспортом та підготовка достатньої кількості медсестер та лікарів загальної практики – сімейної медицини – першочергові завдання з реалізації реформи системи охорони здоров'я на Дніпропетровщині. Дискусія за доповіддю охопила ряд питань організації надання невідкладної допомоги, нагляду вагітних, організації обслуговування населення групою лікарів первинної медико-санітарної допомоги (терапевт, педіатр, акушер-гінеколог), роботи лікарів-спеціалістів в ЦПМСД, раціонального графіку роботи сімейних лікарів тощо. Висловлено думки, що саме у пілотних проектах з реформування галузі охорони здоров’я мають бути опрацьовані різнобічні підходи до організації ПМСД на засадах сімейної медицини. Доповідач повідомив, що у Дніпропетровській області, де поки що має місце дефіцит лікарів ЗП-СЛ, як модель ПМД перехідного періоду застосовано вже згадану групову сімейну практику з терапевта, педіатра та акушера-гінеколога, однак така практика розглядається як тимчасове явище. У рамках дотримання державної політики щодо розвитку ПМД, визначеної у законодавстві, запланована перекваліфікація зазначених лікарів у лікарів ЗП-СЛ впродовж декількох років. ІІ. Аналіз проблем організації первинної медичної допомоги у містах та пропозицій щодо їх розв’язання, наданих експертом Світового Банку О. Кацагою Надутий К.О. повідомив учасників наради, що Міністерство отримало доручення Адміністрації Президента України щодо розгляду проблемних питань розвитку ПМД у містах та пропозиції щодо їх розв’язання, які надійшли від експерту Світового Банку (далі ─ СБ) О.Кацаги. Матюха Л.Ф. запропонувала створити тимчасову робочу групу з 7 чоловік на чолі з Надутим К.О. з представників пілотних та не пілотних регіонів для розгляду пропозиції експерту СБ О.Кацаги. Надутий К.О запропонував взяти участь у роботі групи представникам пілотних регіонів, яких безпосередньо стосуються та яким знайомі проблеми організації ПМД у містах, та ще 2-м представникам інших регіонів. Бажання долучитися до роботи групи, крім представників пілотних регіонів, висловили представники Одеської та Запорізької області. Заперечень щодо складу робочої групи не надійшло. Протокол засідання тимчасової робочої групи додається. Протокол засідання тимчасової робочої групи з розгляду пропозицій експерту Світового Банку О. Кацаги (03.02.2012 м. Київ) Аналіз проблем організації первинної медичної допомоги у містах та пропозицій щодо їх розв’язання, наданих експертом Світового Банку О. Кацагою, проведено у ході семінару-наради «Актуальні питання планування розвитку первинної медичної допомоги на засадах сімейної медицини», яка відбулася 02-03 лютого 2012 року у м. Києві. Для розгляду зазначеного матеріалу та опрацювання пропозицій у ході наради створено тимчасову робочу групу з 7-и осіб у складі представників: МОЗ України (1); пілотних регіонів (4); не пілотних регіонів, що мають у своєму складі великі міста (2). Склад тимчасової робочої групи:
Аналіз та оцінка проблем порушених експертом СБ: Зауваження експерту С.Б О. Кацаги: Предварительная оценка модели городских врачебных амбулаторий показала, что существует несколько проблемных вопросов. Во – первых, целый ряд функций остаются в поликлиниках и больным приходится вначале посетить удобную для себя амбулаторию «под домом», а затем идти ставить печать, получать подпись у завотделения, отметить резолюцию медкомиссии и т.п. в ту же самую поликлинику. Думка учасників робочої групи: Ця проблема розв’язана шляхом надання амбулаторії статусу «відокремленого структурного підрозділу», який передбачає надання їй певної управлінської автономії, зокрема щодо виписки листків непрацездатності та їх подовження (ВК), довідок, виписки пільгових рецептів та рецептів на «рожевих» бланках. Функція ВКК у амбулаторіях містах де працює 1 лікар (вкрай рідко) може здійснюватись подібно до сільської місцевості, шляхом виїзду відповідальної особи з центру ПМСД до амбулаторій за встановленим графіком. У ЦПМСД необхідно видати накази щодо організації проведення ЛК і ЛКК у т.ч. з виїзним характером роботи відповідно до Інструкції з видачі листків непрацездатності, затвердженої наказом МОЗ України від 13.11.2001 №455. Зауваження експерту С.Б: Во – вторых, вся диагностика, лабораторные исследования, посещения узких специалистов также сосредоточены в поликлинике, и поэтому 70% посетителей амбулаторий по месту жительства опять же следуют в поликлинику, получая от своих терапевтов направления туда. По мере повышения уровня подготовки семейных врачей, они будут брать на себя все больше объем услуг, но на это уйдет несколько лет. Думка учасників робочої групи: Необхідно затвердити табель оснащення у якому передбачити виконання у амбулаторії певного переліку досліджень, що відносяться до компетенції лікаря первинної медичної допомоги (ЕКГ, дослідження функції зовнішнього дихання - пікфлуометрія, забір цитологічних мазків, певний перелік лабораторних досліджень тощо). У той же час, слід зауважити, що, порівняно з періодом до реформи, місце проведення більш складних досліджень не змінюється (лабораторії лікарень/поліклінік, санепідстанцій тощо), а відтак додаткових незручностей для пацієнта у зв’язку з реформою та створенням амбулаторій не повинно виникати. Навпаки, наближення ПМД до населення (збільшення доступності ПМД), прогнозовано має відбитися у зменшенні практики самозвернень пацієнтів по лабораторні та інструментальні дослідження, коли пацієнт сам визначає собі медичний маршрут, готуючись звернутися до лікаря-спеціаліста. Що стосується кількісної оцінки обсягів «перенаправлення» пацієнтів з амбулаторій до поліклініки експертом СБ у 70%, то на думку членів робочої групи такий показник може базуватися виключно на суб’єктивному враженні. Усталеного способу оцінки % випадків звернень по медичну допомогу, які починаються і завершуються на первинному рівні в Україні немає. Згідно з науковими дослідженнями, здійсненими декілька років тому, питома вага таких випадків у містах (до реформи, тобто при функціонуванні поліклінічної моделі ПМД, аналогічної запропонованій експертом СБ) становила 25-30%, а у сільській місцевості до 50%. У той же час науково доведено (спостереження 2004-2010 років): у контингентах пацієнтів сімейних лікарів, що працюють у амбулаторіях і мають економічну мотивацію до ефективної роботи, рівень звернень до спеціалістів на 14-30% менший, рівень госпіталізації на 17% менший, рівень звернень по швидку медичну допомогу (далі ─ ШМД) на 54% менший, ніж у контингентах пацієнтів, що обслуговуються у поліклініці за традиційною моделлю. Таким чином, створення амбулаторій у містах пілотних регіонів та впровадження економічної мотивації лікарів ПМД до ефективної праці (що є наступним кроком реформи) прогнозовано позитивно відіб’ється у медичних маршрутах пацієнтів, зменшенні необґрунтованих викликів ШМД, госпіталізацій та звернень до лікарів-спеціалістів. Законодавством передбачені відповідні індикатори для об’єктивного відстеження таких змін. Згідно з соціологічними опитуваннями (2003 рік, м. Комсомольськ Полтавської обл.) більшість населення (понад 82% опитаних) вказує на важливість для себе близькості місця отримання послуг ПМД до місця проживання. |
